COBERTURA – URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS ESTABELECE UM ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, ATUALMENTE VIGENTE POR INTERMÉDIO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013, ALTERADA PELA RN Nº 349/2014, QUE CONSTITUI A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA PELOS PLANOS DE SAÚDE COMERCIALIZADOS A PARTIR DE 2/1/1999, BEM COMO PARA AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE, DESDE QUE ADAPTADOS À LEI 9656/1998, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA REFERIDA LEI E RESPEITADAS AS SEGMENTAÇÕES ASSISTENCIAIS CONTRATADAS;

- A RN 338/2013, PASSOU A VIGORAR EM 2 DE JANEIRO DE 2014;

- A LEI N.º 9.656/98, DE 03 DE JUNHO DE 1998, DETERMINA QUE NOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE, E DE URGÊNCIA, ASSIM ENTENDIDOS OS RESULTANTES DE ACIDENTES PESSOAIS OU DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO ESTACIONAL, APÓS DECORRIDAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.

- A RESOLUÇÃO CONSU N.º 13, DE 1998, REGULAMENTA O ATENDIMENTO NESTAS SITUAÇÕES, E ESTABELECE QUE A COBERTURA DEVE SE REGER PELA GARANTIA DA ATENÇÃO E ATUAÇÃO NO SENTIDO DA PRESERVAÇÃO DA VIDA, ÓRGÃOS E FUNÇÕES, VARIANDO A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, A PARTIR DAÍ, DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DE COBERTURA CONTRATADA.

- NO PLANO OU SEGURO REFERÊNCIA DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA INTEGRAL PARA OS ATENDIMENTOS DECORRENTES DE QUAISQUER SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, APÓS 24(VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.

- NO PLANO AMBULATORIAL TAMBÉM DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MAS, NESTE CASO, LIMITADA ATÉ AS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO.

- QUANDO NECESSÁRIA, PARA A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS DA COBERTURA HOSPITALAR, AINDA QUE NA MESMA UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS E EM TEMPO MENOR QUE 12 (DOZE) HORAS, A COBERTURA
CESSARÁ, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA, A PARTIR DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, PASSARÁ A SER DO CONTRATANTE, NÃO CABENDO ÔNUS À OPERADORA DO PLANO.

- OS CONTRATOS DE PLANO HOSPITALAR DEVEM OFERECER COBERTURA AOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE EVOLUÍREM PARA INTERNAÇÃO, DESDE A ADMISSÃO DO PACIENTE ATÉ A SUA ALTA.

- QUANDO O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA FOR EFETUADO NO DECORRER DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA DO PLANO COM COBERTURA HOSPITALAR, ESTE DEVE SE DAR NAS MESMAS CONDIÇÕES PREVISTAS PARA O PLANO OU SEGURO DO SEGMENTO AMBULATORIAL, RESSALVANDO-SE, ENTRETANTO, QUE O ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL DEVE SER GARANTIDO SEM RESTRIÇÕES.

- NOS CASOS EM QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É LIMITADA ÀS 12 HORAS DE ATENDIMENTO (PLANOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES EM CARÊNCIA) CABE À OPERADORA O ÔNUS E A RESPONSABILIDADE DA REMOÇÃO DO PACIENTE PARA UMA UNIDADE DO SUS QUE DISPONHA DE SERVIÇO DE EMERGÊNCIA, VISANDO À CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, SÓ CESSANDO SUA  rESPONSABILIDADE SOBRE O PACIENTE QUANDO EFETUADO O REGISTRO NA UNIDADE DE DESTINO.

- NOS CASOS EM QUE NÃO POSSA HAVER REMOÇÃO POR RISCO DE VIDA, O CONTRATANTE E O PRESTADOR DO ATENDIMENTO DEVERÃO NEGOCIAR ENTRE SI A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA DA CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA, DESOBRIGANDO-SE A OPERADORA, DESSE ÔNUS.

- PARA OS PLANOS CONSTITUÍDOS ANTES DE 2/1/1999, NÃO ADAPTADOS E AINDA VIGENTES, A COBERTURA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA É A QUE CONSTA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS
ACORDADAS ENTRE AS PARTES

FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/IMAGES/STORIES/A_ANS/TRANSPARENCIA_INSTITUCIONAL/
CONSULTA_DESPACHOS_PODER_JUDICIARIO/2014-URGENCIASEEMERGENCIAS.PDF