A ANS NÃO DEFINE PREÇOS DE PLANOS DE SAÚDE. A REGULAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE NÃO ESTIPULA PREÇOS A SEREM PRATICADOS PELAS OPERADORAS, SEJA PARA PLANOS COLETIVOS OU INDIVIDUAIS. O QUE A ANS FAZ É ESTABELECER LIMITES, CONFOME VOCÊ PODE ENTENDER MELHOR A SEGUIR.
PLANOS DE SAÚDE MÉDICO-HOSPITALARES INDIVIDUAIS E/OU FAMILIARES
OS PLANOS DE SAÚDE MÉDICO-HOSPITALARES INDIVIDUAIS E/OU FAMILIARES, QUE INCLUEM DIREITO À CONSULTAS, EXAMES E INTERNAÇÃO E SÃO CONTRATADOS DIRETAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR JUNTO À OPERADORA QUE COMERCIALIZA O PLANO, QUANDO CONTRATADOS APÓS A VIGÊNCIA DA LEI 9656 (A PARTIR DE 1999), TÊM UM REAJUSTE ANUAL APROVADO PELA ANS. O ÍNDICE MÁXIMO DE REAJUSTE DESSES PLANOS VIGORA A PARTIR DA DATA DE ANIVERSÁRIO DOS CONTRATOS, E OS PLANOS DE SAÚDE NÃO PODEM SOFRER AUMENTO MAIS ALTO DO QUE O REAJUSTE ANUAL ESTABELECIDO. PORÉM, PODEM SOFRER ÍNDICES INFERIORES AO DIVULGADO PELA ANS, OU AS MENSALIDADES PODEM NÃO SER AUMENTADAS.
PLANOS ANTIGOS
OS PLANOS DE SAÚDE CONTRATADOS ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9656, CHAMADOS DE PLANOS ANTIGOS, TÊM CONTRATOS HETEROGÊNEOS E OS REAJUSTES OS MAIS VARIADOS. DESDE AGOSTO DE 2003, POR FORÇA DE UMA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE ACOLHIDA PELO STF, OS CONTRATOS ANTIGOS PASSARAM A SER CONSIDERADOS ATOS JURÍDICOS PERFEITOS: VALE O QUE ESTÁ ESCRITO NO CONTRATO, INCLUSIVE NO QUE SE REFERE AO REAJUSTE DE SUA MENSALIDADE.
PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS EMPRESARIAIS
NOS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS EMPRESARIAIS, CONTRATADOS POR INTERMÉDIO DE UMA PESSOA JURÍDICA (EX: A EMPRESA ONDE VOCÊ TRABALHA), OS REAJUSTES NÃO SÃO DEFINIDOS PELA ANS. NESSES CASOS, A AGÊNCIA APENAS ACOMPANHA OS AUMENTOS DE PREÇOS. ELES SÃO REAJUSTADOS ATRAVÉS DE LIVRE NEGOCIAÇÃO ENTRE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E O REPRESENTANTE DO GRUPO CONTRATANTE (EMPRESA, FUNDAÇÃO OU ASSOCIAÇÃO) E A ANS NÃO INTERFERE NESSA NEGOCIAÇÃO. TODOS OS DEMAIS ASPECTOS REFERENTES AOS PLANOS COLETIVOS (REDES CONVENIADAS, QUALIDADE DOS SERVIÇOS ASSISTENCIAIS PRESTADOS, ETC) SÃO REGULADOS PELA ANS.
REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA
ALÉM DESTES REAJUSTES ANUAIS, OS PLANOS DE SAÚDE TÊM O REAJUSTE A CADA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. O REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA OCORRE CADA VEZ QUE O BENEFICIÁRIO EXTRAPOLA UMA DAS FAIXAS ETÁRIAS PRÉ-DEFINIDAS EM CONTRATO. CADA FAIXA ETÁRIA POSSUI UM PERFIL MÉDIO DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE UM PLANO DE SAÚDE. TRATA-SE DE UMA QUESTÃO NATURAL, DECORRENTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO DAS PESSOAS. O REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA APLICA-SE NA IDADE INICIAL DE CADA FAIXA E PODE OCORRER TANTO PELA MUDANÇA DE IDADE DO TITULAR COMO DOS DEPENDENTES DO PLANO. NOS PLANOS QUE ESTÃO SOB O GUARDA-CHUVA DA LEI 9.656(CONTRATADOS A PARTIR DE 02 DE JANEIRO DE 1999) A ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA É AOS 59 ANOS. JÁ NOS PLANOS ANTIGOS AS FAIXAS ETÁRIAS OBEDECEM AO QUE ESTÁ PREVISTO EM CONTRATO E PODEM IR ATÉ 80 ANOS. ASSIM, SE COINCIDIREM A MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA E O ANIVERSÁRIO DO PLANO, O CONSUMIDOR TERÁ DOIS REAJUSTES.
FONTE:ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/INDEX.PHP/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/CENTRAL-DE-ATENDIMENTO-AO-CONSUMIDOR/INDEX.PHP/754-COMO-SABER-SE-O-AUMENTO-DE-PRECO-DA-MENSALIDADE-DO-PLANO-DE-SAUDE-ESTA-CORRETO
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quarta-feira, 14 de dezembro de 2016
ÍNDICE DE REAJUSTE DOS PLANOS DE SAÚDE
HISTÓRICO DE REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTO PESSOA FÍSICA
ÍNDICE DE REAJUSTE ANUAL AUTORIZADO PARA PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS OU FAMILIARES CONTRATADOS A PARTIR DE JANEIRO DE 1999.
ANO REAJUSTES
2016 13,57%
2015 13,55%
2014 9,65%
2013 9,04%
2012 7,93%
2011 7,69%
2010 6,73%
2009 6,76%
2008 5,48%
2007 5,76%
2006 8,89%
2005 11,69%
2004 11,75%
2003 9,27%
2002 7,69%
2001 8,71%
2000 5,42%
O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR POSSUI, BASICAMENTE, TRÊS CATEGORIAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE QUE EXIGEM, POR PARTE DA ANS, A ADOÇÃO DE POLÍTICAS DISTINTAS DE REAJUSTE ANUAL DAS MENSALIDADES POR VARIAÇÃO DE CUSTO.
DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE, HÁ REGRAS DIFERENCIADAS PARA ESTE TIPO DE REAJUSTE DE MENSALIDADE NOS PLANOS CONTRATADOS POR PESSOAS FÍSICAS (PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES), PARA OS PLANOS CONTRATADOS POR PESSOAS JURÍDICAS (PLANOS COLETIVOS) E PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS.
PARA OS CHAMADOS PLANOS INDIVIDUAIS NOVOS COM COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR COM OU SEM COBERTURA ODONTOLÓGICA, QUE SÃO AQUELES CONTRATADOS APÓS 1º DE JANEIRO DE 1999, QUANDO PASSOU A VIGORAR A LEI 9.656/98, A OPERADORA DEPENDE DA APROVAÇÃO PRÉVIA DA ANS PARA APLICAR O REAJUSTE.
NO CASO DOS PLANOS INDIVIDUAIS ANTIGOS COM COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR COM OU SEM COBERTURA ODONTOLÓGICA, QUE SÃO AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE A 1999, EXISTE LIMINAR CONCEDIDA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (ADIN 1931-8 DE 03 DE SETEMBRO DE 2003) QUE PERMITE ÀS OPERADORAS APLICAREM A REGRA DE REAJUSTE ESTABELECIDA NO CONTRATO ASSINADO ENTRE A PESSOA FÍSICA E A OPERADORA. PORTANTO O REAJUSTE NÃO DEPENDE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA ANS. CASO A REGRA DE REAJUSTE PREVISTA NO CONTRATO NÃO SEJA CLARA, O REAJUSTE ANUAL DEVE ESTAR LIMITADO AO REAJUSTE MÁXIMO ESTIPULADO PELA ANS OU POR MEIO DA CELEBRAÇÃO DE TERMO DE COMPROMISSO COM A AGÊNCIA E NESTE CASO, HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA .
DESDE MAIO DE 2005, OS PLANOS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS, DEVIDO ÀS SUAS ESPECIFICIDADES, NÃO DEPENDEM MAIS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA ANS PARA A APLICAÇÃO DE REAJUSTES, DESDE QUE ESTEJA CLARO NO CONTRATO O ÍNDICE QUE A OPERADORA ADOTA PARA O REAJUSTE (IGP-M, IPC, IPCA, DENTRE OUTROS). CASO NÃO HAJA UM ÍNDICE ESTABELECIDO, A OPERADORA DEVE OFERECER AO TITULAR DO PLANO UM TERMO ADITIVO DE CONTRATO QUE DEFINA ESSE ÍNDICE. A NÃO ACEITAÇÃO AO TERMO IMPLICA NA ADOÇÃO DO IPCA - ÍNDICE NACIONAL E PREÇOS AO CONSUMIDOR AMPLO.
PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES, O REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS PODE SER APLICADO, NO MÁXIMO, UMA VEZ POR ANO, NA DATA DE ANIVERSÁRIO DO CONTRATO. NO CASO DOS PLANOS NOVOS, OS VALORES REFERENTES À COBRANÇA DEVERÃO ESTAR EXPOSTOS DE FORMA CLARA E PRECISA NO BOLETO DE PAGAMENTO. ALÉM DISSO, O BOLETO PRECISA INFORMAR TAMBÉM O ÍNDICE AUTORIZADO PELA ANS, O NOME, O CÓDIGO E O NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO, O MÊS PREVISTO PARA O PRÓXIMO REAJUSTE E O NÚMERO DO OFÍCIO DE AUTORIZAÇÃO DA ANS.
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/REAJUSTES-DE-PRECOS-DE-PLANOS-DE-SAUDE/HISTORICO-DE-REAJUSTE-POR-VARIACAO-DE-CUSTO-PESSOA-FIS
ÍNDICE DE REAJUSTE ANUAL AUTORIZADO PARA PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS OU FAMILIARES CONTRATADOS A PARTIR DE JANEIRO DE 1999.
ANO REAJUSTES
2016 13,57%
2015 13,55%
2014 9,65%
2013 9,04%
2012 7,93%
2011 7,69%
2010 6,73%
2009 6,76%
2008 5,48%
2007 5,76%
2006 8,89%
2005 11,69%
2004 11,75%
2003 9,27%
2002 7,69%
2001 8,71%
2000 5,42%
O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR POSSUI, BASICAMENTE, TRÊS CATEGORIAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE QUE EXIGEM, POR PARTE DA ANS, A ADOÇÃO DE POLÍTICAS DISTINTAS DE REAJUSTE ANUAL DAS MENSALIDADES POR VARIAÇÃO DE CUSTO.
DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE, HÁ REGRAS DIFERENCIADAS PARA ESTE TIPO DE REAJUSTE DE MENSALIDADE NOS PLANOS CONTRATADOS POR PESSOAS FÍSICAS (PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES), PARA OS PLANOS CONTRATADOS POR PESSOAS JURÍDICAS (PLANOS COLETIVOS) E PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS.
PARA OS CHAMADOS PLANOS INDIVIDUAIS NOVOS COM COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR COM OU SEM COBERTURA ODONTOLÓGICA, QUE SÃO AQUELES CONTRATADOS APÓS 1º DE JANEIRO DE 1999, QUANDO PASSOU A VIGORAR A LEI 9.656/98, A OPERADORA DEPENDE DA APROVAÇÃO PRÉVIA DA ANS PARA APLICAR O REAJUSTE.
NO CASO DOS PLANOS INDIVIDUAIS ANTIGOS COM COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR COM OU SEM COBERTURA ODONTOLÓGICA, QUE SÃO AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE A 1999, EXISTE LIMINAR CONCEDIDA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (ADIN 1931-8 DE 03 DE SETEMBRO DE 2003) QUE PERMITE ÀS OPERADORAS APLICAREM A REGRA DE REAJUSTE ESTABELECIDA NO CONTRATO ASSINADO ENTRE A PESSOA FÍSICA E A OPERADORA. PORTANTO O REAJUSTE NÃO DEPENDE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA ANS. CASO A REGRA DE REAJUSTE PREVISTA NO CONTRATO NÃO SEJA CLARA, O REAJUSTE ANUAL DEVE ESTAR LIMITADO AO REAJUSTE MÁXIMO ESTIPULADO PELA ANS OU POR MEIO DA CELEBRAÇÃO DE TERMO DE COMPROMISSO COM A AGÊNCIA E NESTE CASO, HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA .
DESDE MAIO DE 2005, OS PLANOS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS, DEVIDO ÀS SUAS ESPECIFICIDADES, NÃO DEPENDEM MAIS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA ANS PARA A APLICAÇÃO DE REAJUSTES, DESDE QUE ESTEJA CLARO NO CONTRATO O ÍNDICE QUE A OPERADORA ADOTA PARA O REAJUSTE (IGP-M, IPC, IPCA, DENTRE OUTROS). CASO NÃO HAJA UM ÍNDICE ESTABELECIDO, A OPERADORA DEVE OFERECER AO TITULAR DO PLANO UM TERMO ADITIVO DE CONTRATO QUE DEFINA ESSE ÍNDICE. A NÃO ACEITAÇÃO AO TERMO IMPLICA NA ADOÇÃO DO IPCA - ÍNDICE NACIONAL E PREÇOS AO CONSUMIDOR AMPLO.
PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES, O REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS PODE SER APLICADO, NO MÁXIMO, UMA VEZ POR ANO, NA DATA DE ANIVERSÁRIO DO CONTRATO. NO CASO DOS PLANOS NOVOS, OS VALORES REFERENTES À COBRANÇA DEVERÃO ESTAR EXPOSTOS DE FORMA CLARA E PRECISA NO BOLETO DE PAGAMENTO. ALÉM DISSO, O BOLETO PRECISA INFORMAR TAMBÉM O ÍNDICE AUTORIZADO PELA ANS, O NOME, O CÓDIGO E O NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO, O MÊS PREVISTO PARA O PRÓXIMO REAJUSTE E O NÚMERO DO OFÍCIO DE AUTORIZAÇÃO DA ANS.
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/REAJUSTES-DE-PRECOS-DE-PLANOS-DE-SAUDE/HISTORICO-DE-REAJUSTE-POR-VARIACAO-DE-CUSTO-PESSOA-FIS
MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PARA DEMITIDOS E APOSENTADOS
A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) INICIA NA PRÓXIMA SEMANA UMA CONSULTA PÚBLICA SOBRE A PROPOSTA DE REGULAMENTAÇÃO DOS ARTIGOS DA LEI 9.656/98 QUE TRATAM DO DIREITO DE PERMANECER COM O PLANO DE SAÚDE APÓS A APOSENTADORIA OU DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA.
A LEI JÁ ASSEGURA AOS EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS SEM JUSTA CAUSA E AOS APOSENTADOS QUE CONTRIBUEM COM O PAGAMENTO DE SEUS PLANOS DE SAÚDE O DIREITO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIOS NAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL QUE POSSUÍAM DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO, DESDE QUE ASSUMAM O SEU PAGAMENTO INTEGRAL.
TAIS ARTIGOS ESTÃO REGULAMENTADOS PELAS RESOLUÇÕES CONSU 20 E 21, DE 7 DE ABRIL DE 2009, E PELA SÚMULA NORMATIVA Nº 08, DE 27 DE JUNHO DE 2005. NO ENTANTO, A PARTIR DE DEMANDAS RECEBIDAS PELA ANS, FOI CONSTATADA A NECESSIDADE DE REVER A DEFINIÇÃO DE ALGUNS CONCEITOS E ELABORAR NOVA REGULAMENTAÇÃO SOBRE O TEMA.
PROPOSTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA FOI DISCUTIDA EM CÂMARA TÉCNICA
COM A FINALIDADE DE DEBATER OS PONTOS QUE DEVERIAM SER ABORDADOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA, FORAM REALIZADAS QUATRO REUNIÕES COM A PARTICIPAÇÃO DE REPRESENTANTES DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, EMPREGADORES E CONSUMIDORES, NO PERÍODO DE JULHO A OUTUBRO DE 2010.
DENTRE OS PONTOS OMISSOS OU CONTROVERTIDOS DAS RESOLUÇÕES CONSU 20 E 21, QUE NECESSITAVAM DE ANÁLISE E DEFINIÇÃO PARA ASSEGURAR A EFETIVIDADE DAS GARANTIAS PREVISTAS NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9.656/98, DESTACAM-SE:
1 – A DEFINIÇÃO DE “CONTRIBUIÇÃO” QUE TORNA OS BENEFICIÁRIOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS ELEGÍVEIS ÀS GARANTIAS DA LEI;
2 – A DEFINIÇÃO DA EXPRESSÃO “MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL” PREVISTA NO CAPUT DOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI;
3 – AS CONDIÇÕES DE REAJUSTE, PREÇO, FAIXA ETÁRIA E FATOR MODERADOR NOS PLANOS DURANTE O GOZO DOS BENEFÍCIOS ASSEGURADOS NOS REFERIDOS ARTIGOS;
4 – A GARANTIA DE OFERECIMENTO DO BENEFÍCIO PREVISTO NO ARTIGO 31 DA LEI 9.656/98 AO BENEFICIÁRIO APOSENTADO QUE CONTINUA TRABALHANDO NA MESMA EMPRESA;
5 – O PAGAMENTO DA MENSALIDADE DOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS NOS PLANOS EM PÓS-PAGAMENTO;
6 – A APLICABILIDADE DOS ARTIGOS 30 E 31 AOS PLANOS ANTERIORES À LEI 9656/98;
7 – A CONTAGEM DO TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO PARA FINS DO DISPOSTO NOS ARTIGOS 30 E 31 NÃO DEPENDE DE O EMPREGADOR PERMANECER COM A MESMA OPERADORA AO LONGO DO TEMPO; E
8 – AS CONDIÇÕES DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS PARA OS DEMITIDOS OU APOSENTADOS APÓS O TÉRMINO DO PERÍODO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO GARANTIDA NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98.
TODA A SOCIEDADE PODERÁ PARTICIPAR DA CONSULTA PÚBLICA 41. OS INTERESSADOS DEVERÃO ENVIAR CONTRIBUIÇÕES EXCLUSIVAMENTE PELO FORMULÁRIO ELETRÔNICO DISPONÍVEL NA PÁGINA DA ANS NA INTERNET, NO PERÍODO DE 19/04 A 18/05/2011.
FONTE : ANS
A LEI JÁ ASSEGURA AOS EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS SEM JUSTA CAUSA E AOS APOSENTADOS QUE CONTRIBUEM COM O PAGAMENTO DE SEUS PLANOS DE SAÚDE O DIREITO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIOS NAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL QUE POSSUÍAM DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO, DESDE QUE ASSUMAM O SEU PAGAMENTO INTEGRAL.
TAIS ARTIGOS ESTÃO REGULAMENTADOS PELAS RESOLUÇÕES CONSU 20 E 21, DE 7 DE ABRIL DE 2009, E PELA SÚMULA NORMATIVA Nº 08, DE 27 DE JUNHO DE 2005. NO ENTANTO, A PARTIR DE DEMANDAS RECEBIDAS PELA ANS, FOI CONSTATADA A NECESSIDADE DE REVER A DEFINIÇÃO DE ALGUNS CONCEITOS E ELABORAR NOVA REGULAMENTAÇÃO SOBRE O TEMA.
PROPOSTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA FOI DISCUTIDA EM CÂMARA TÉCNICA
COM A FINALIDADE DE DEBATER OS PONTOS QUE DEVERIAM SER ABORDADOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA, FORAM REALIZADAS QUATRO REUNIÕES COM A PARTICIPAÇÃO DE REPRESENTANTES DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, EMPREGADORES E CONSUMIDORES, NO PERÍODO DE JULHO A OUTUBRO DE 2010.
DENTRE OS PONTOS OMISSOS OU CONTROVERTIDOS DAS RESOLUÇÕES CONSU 20 E 21, QUE NECESSITAVAM DE ANÁLISE E DEFINIÇÃO PARA ASSEGURAR A EFETIVIDADE DAS GARANTIAS PREVISTAS NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9.656/98, DESTACAM-SE:
1 – A DEFINIÇÃO DE “CONTRIBUIÇÃO” QUE TORNA OS BENEFICIÁRIOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS ELEGÍVEIS ÀS GARANTIAS DA LEI;
2 – A DEFINIÇÃO DA EXPRESSÃO “MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL” PREVISTA NO CAPUT DOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI;
3 – AS CONDIÇÕES DE REAJUSTE, PREÇO, FAIXA ETÁRIA E FATOR MODERADOR NOS PLANOS DURANTE O GOZO DOS BENEFÍCIOS ASSEGURADOS NOS REFERIDOS ARTIGOS;
4 – A GARANTIA DE OFERECIMENTO DO BENEFÍCIO PREVISTO NO ARTIGO 31 DA LEI 9.656/98 AO BENEFICIÁRIO APOSENTADO QUE CONTINUA TRABALHANDO NA MESMA EMPRESA;
5 – O PAGAMENTO DA MENSALIDADE DOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS NOS PLANOS EM PÓS-PAGAMENTO;
6 – A APLICABILIDADE DOS ARTIGOS 30 E 31 AOS PLANOS ANTERIORES À LEI 9656/98;
7 – A CONTAGEM DO TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO PARA FINS DO DISPOSTO NOS ARTIGOS 30 E 31 NÃO DEPENDE DE O EMPREGADOR PERMANECER COM A MESMA OPERADORA AO LONGO DO TEMPO; E
8 – AS CONDIÇÕES DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS PARA OS DEMITIDOS OU APOSENTADOS APÓS O TÉRMINO DO PERÍODO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO GARANTIDA NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98.
TODA A SOCIEDADE PODERÁ PARTICIPAR DA CONSULTA PÚBLICA 41. OS INTERESSADOS DEVERÃO ENVIAR CONTRIBUIÇÕES EXCLUSIVAMENTE PELO FORMULÁRIO ELETRÔNICO DISPONÍVEL NA PÁGINA DA ANS NA INTERNET, NO PERÍODO DE 19/04 A 18/05/2011.
FONTE : ANS
COBERTURA – URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS ESTABELECE UM ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, ATUALMENTE VIGENTE POR INTERMÉDIO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013, ALTERADA PELA RN Nº 349/2014, QUE CONSTITUI A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA PELOS PLANOS DE SAÚDE COMERCIALIZADOS A PARTIR DE 2/1/1999, BEM COMO PARA AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE, DESDE QUE ADAPTADOS À LEI 9656/1998, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA REFERIDA LEI E RESPEITADAS AS SEGMENTAÇÕES ASSISTENCIAIS CONTRATADAS;
- A RN 338/2013, PASSOU A VIGORAR EM 2 DE JANEIRO DE 2014;
- A LEI N.º 9.656/98, DE 03 DE JUNHO DE 1998, DETERMINA QUE NOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE, E DE URGÊNCIA, ASSIM ENTENDIDOS OS RESULTANTES DE ACIDENTES PESSOAIS OU DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO ESTACIONAL, APÓS DECORRIDAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
- A RESOLUÇÃO CONSU N.º 13, DE 1998, REGULAMENTA O ATENDIMENTO NESTAS SITUAÇÕES, E ESTABELECE QUE A COBERTURA DEVE SE REGER PELA GARANTIA DA ATENÇÃO E ATUAÇÃO NO SENTIDO DA PRESERVAÇÃO DA VIDA, ÓRGÃOS E FUNÇÕES, VARIANDO A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, A PARTIR DAÍ, DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DE COBERTURA CONTRATADA.
- NO PLANO OU SEGURO REFERÊNCIA DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA INTEGRAL PARA OS ATENDIMENTOS DECORRENTES DE QUAISQUER SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, APÓS 24(VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
- NO PLANO AMBULATORIAL TAMBÉM DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MAS, NESTE CASO, LIMITADA ATÉ AS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO.
- QUANDO NECESSÁRIA, PARA A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS DA COBERTURA HOSPITALAR, AINDA QUE NA MESMA UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS E EM TEMPO MENOR QUE 12 (DOZE) HORAS, A COBERTURA
CESSARÁ, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA, A PARTIR DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, PASSARÁ A SER DO CONTRATANTE, NÃO CABENDO ÔNUS À OPERADORA DO PLANO.
- OS CONTRATOS DE PLANO HOSPITALAR DEVEM OFERECER COBERTURA AOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE EVOLUÍREM PARA INTERNAÇÃO, DESDE A ADMISSÃO DO PACIENTE ATÉ A SUA ALTA.
- QUANDO O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA FOR EFETUADO NO DECORRER DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA DO PLANO COM COBERTURA HOSPITALAR, ESTE DEVE SE DAR NAS MESMAS CONDIÇÕES PREVISTAS PARA O PLANO OU SEGURO DO SEGMENTO AMBULATORIAL, RESSALVANDO-SE, ENTRETANTO, QUE O ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL DEVE SER GARANTIDO SEM RESTRIÇÕES.
- NOS CASOS EM QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É LIMITADA ÀS 12 HORAS DE ATENDIMENTO (PLANOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES EM CARÊNCIA) CABE À OPERADORA O ÔNUS E A RESPONSABILIDADE DA REMOÇÃO DO PACIENTE PARA UMA UNIDADE DO SUS QUE DISPONHA DE SERVIÇO DE EMERGÊNCIA, VISANDO À CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, SÓ CESSANDO SUA rESPONSABILIDADE SOBRE O PACIENTE QUANDO EFETUADO O REGISTRO NA UNIDADE DE DESTINO.
- NOS CASOS EM QUE NÃO POSSA HAVER REMOÇÃO POR RISCO DE VIDA, O CONTRATANTE E O PRESTADOR DO ATENDIMENTO DEVERÃO NEGOCIAR ENTRE SI A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA DA CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA, DESOBRIGANDO-SE A OPERADORA, DESSE ÔNUS.
- PARA OS PLANOS CONSTITUÍDOS ANTES DE 2/1/1999, NÃO ADAPTADOS E AINDA VIGENTES, A COBERTURA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA É A QUE CONSTA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS
ACORDADAS ENTRE AS PARTES
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/IMAGES/STORIES/A_ANS/TRANSPARENCIA_INSTITUCIONAL/
CONSULTA_DESPACHOS_PODER_JUDICIARIO/2014-URGENCIASEEMERGENCIAS.PDF
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, ATUALMENTE VIGENTE POR INTERMÉDIO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013, ALTERADA PELA RN Nº 349/2014, QUE CONSTITUI A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA PELOS PLANOS DE SAÚDE COMERCIALIZADOS A PARTIR DE 2/1/1999, BEM COMO PARA AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE, DESDE QUE ADAPTADOS À LEI 9656/1998, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA REFERIDA LEI E RESPEITADAS AS SEGMENTAÇÕES ASSISTENCIAIS CONTRATADAS;
- A RN 338/2013, PASSOU A VIGORAR EM 2 DE JANEIRO DE 2014;
- A LEI N.º 9.656/98, DE 03 DE JUNHO DE 1998, DETERMINA QUE NOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE, E DE URGÊNCIA, ASSIM ENTENDIDOS OS RESULTANTES DE ACIDENTES PESSOAIS OU DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO ESTACIONAL, APÓS DECORRIDAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
- A RESOLUÇÃO CONSU N.º 13, DE 1998, REGULAMENTA O ATENDIMENTO NESTAS SITUAÇÕES, E ESTABELECE QUE A COBERTURA DEVE SE REGER PELA GARANTIA DA ATENÇÃO E ATUAÇÃO NO SENTIDO DA PRESERVAÇÃO DA VIDA, ÓRGÃOS E FUNÇÕES, VARIANDO A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, A PARTIR DAÍ, DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DE COBERTURA CONTRATADA.
- NO PLANO OU SEGURO REFERÊNCIA DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA INTEGRAL PARA OS ATENDIMENTOS DECORRENTES DE QUAISQUER SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, APÓS 24(VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
- NO PLANO AMBULATORIAL TAMBÉM DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MAS, NESTE CASO, LIMITADA ATÉ AS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO.
- QUANDO NECESSÁRIA, PARA A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS DA COBERTURA HOSPITALAR, AINDA QUE NA MESMA UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS E EM TEMPO MENOR QUE 12 (DOZE) HORAS, A COBERTURA
CESSARÁ, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA, A PARTIR DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, PASSARÁ A SER DO CONTRATANTE, NÃO CABENDO ÔNUS À OPERADORA DO PLANO.
- OS CONTRATOS DE PLANO HOSPITALAR DEVEM OFERECER COBERTURA AOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE EVOLUÍREM PARA INTERNAÇÃO, DESDE A ADMISSÃO DO PACIENTE ATÉ A SUA ALTA.
- QUANDO O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA FOR EFETUADO NO DECORRER DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA DO PLANO COM COBERTURA HOSPITALAR, ESTE DEVE SE DAR NAS MESMAS CONDIÇÕES PREVISTAS PARA O PLANO OU SEGURO DO SEGMENTO AMBULATORIAL, RESSALVANDO-SE, ENTRETANTO, QUE O ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL DEVE SER GARANTIDO SEM RESTRIÇÕES.
- NOS CASOS EM QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É LIMITADA ÀS 12 HORAS DE ATENDIMENTO (PLANOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES EM CARÊNCIA) CABE À OPERADORA O ÔNUS E A RESPONSABILIDADE DA REMOÇÃO DO PACIENTE PARA UMA UNIDADE DO SUS QUE DISPONHA DE SERVIÇO DE EMERGÊNCIA, VISANDO À CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, SÓ CESSANDO SUA rESPONSABILIDADE SOBRE O PACIENTE QUANDO EFETUADO O REGISTRO NA UNIDADE DE DESTINO.
- NOS CASOS EM QUE NÃO POSSA HAVER REMOÇÃO POR RISCO DE VIDA, O CONTRATANTE E O PRESTADOR DO ATENDIMENTO DEVERÃO NEGOCIAR ENTRE SI A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA DA CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA, DESOBRIGANDO-SE A OPERADORA, DESSE ÔNUS.
- PARA OS PLANOS CONSTITUÍDOS ANTES DE 2/1/1999, NÃO ADAPTADOS E AINDA VIGENTES, A COBERTURA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA É A QUE CONSTA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS
ACORDADAS ENTRE AS PARTES
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/IMAGES/STORIES/A_ANS/TRANSPARENCIA_INSTITUCIONAL/
CONSULTA_DESPACHOS_PODER_JUDICIARIO/2014-URGENCIASEEMERGENCIAS.PDF
PRAZOS DE ESPERA PARA USAR O PLANO DE SAÚDE E PRAZOS MÁXIMOS DE ATENDIMENTO
CARÊNCIA: PERÍODO PARA COMEÇAR A USAR O PLANO
PARA SABER A PARTIR DE QUANDO VOCÊ PODERÁ UTILIZAR SEU PLANO APÓS A CONTRATAÇÃO, É IMPORTANTE VERIFICAR OS PRAZOS DE CARÊNCIA. CARÊNCIA É O TEMPO QUE VOCÊ TERÁ QUE ESPERAR PARA SER ATENDIDO PELO PLANO DE SAÚDE EM UM DETERMINADO PROCEDIMENTO. ESSE TIPO DE INFORMAÇÃO ESTÁ PRESENTE NO SEU CONTRATO.
PELA LEGISLAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, PARA PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES NOVOS OU ADAPTADOS, CONTRATADOS A PARTIR DE 02 DE JANEIRO DE 1999 OU ADAPTADOS À LEI, A EMPRESA QUE VENDE O PLANO DE SAÚDE PODE EXIGIR:
- CASOS DE URGÊNCIA (ACIDENTES PESSOAIS OU COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL) E EMERGÊNCIA (RISCO IMEDIATO À VIDA OU LESÕES IRREPARÁVEIS) 24 HORAS
- PARTOS A TERMO, EXCLUÍDOS OS PARTOS PREMATUROS E DECORRENTES DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL 300 DIAS
- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (QUANDO CONTRATOU O PLANO DE SAÚDE, A PESSOA JÁ SABIA POSSUIR)** 24 MESES
- DEMAIS SITUAÇÕES 180 DIAS
ATENÇÃO: * ESSES SÃO LIMITES DE TEMPO MÁXIMOS. ISSO QUER DIZER QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE PODE EXIGIR UM TEMPO DE CARÊNCIA MENOR QUE O PREVISTO NA LEGISLAÇÃO.
** PARA AS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, O CONSUMIDOR TEM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA ATÉ CUMPRIR DOIS ANOS DE INGRESSO NO PLANO. DURANTE ESSE PERÍODO, ELE NÃO TEM DIREITO À COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA - CTI E UTI - E CIRURGIAS DECORRENTES DESSAS DOENÇAS.
APÓS O PRAZO DE CARÊNCIA, O BENEFICIÁRIO TERÁ DIREITO AO ATENDIMENTO, CONFORME SEGMENTAÇÃO DO PLANO (SE ODONTOLÓGICO OU MÉDICO-HOSPITALAR; SE AMBULATORIAL OU HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA; SE REFERÊNCIA), E ESTE ATENDIMENTO DEVERÁ OCORRER DENTRO DOS PRAZOS MÁXIMOS.
CONFIRA OS PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE CONFORME CADA TIPO DE PLANO - AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA, REFERÊNCIA OU ODONTOLÓGICO.
PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (EM DIAS ÚTEIS)
CONSULTA BÁSICA - PEDIATRIA, CLÍNICA MÉDICA, CIRURGIA GERAL, GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 07 (SETE)
CONSULTA NAS DEMAIS ESPECIALIDADES 14 (CATORZE)
CONSULTA/ SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM NUTRICIONISTA 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM PSICÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM FISIOTERAPEUTA 10 (DEZ)
CONSULTA E PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM CONSULTÓRIO/ CLÍNICA COM CIRURGIÃO-DENTISTA 07 (SETE)
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO POR LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS EM REGIME AMBULATORIAL 03 (TRÊS)
DEMAIS SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA EM REGIME AMBULATORIAL 10 (DEZ)
PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC) 21 (VINTE E UM)
ATENDIMENTO EM REGIMENTO HOSPITAL-DIA 10 (DEZ)
ATENDIMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO ELETIVA 21 (VINTE E UM)
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA IMEDIATO
CONSULTA DE RETORNO A CRITÉRIO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO
O QUE VOCÊ DEVE FAZER SE NÃO CONSEGUIR AGENDAR ATENDIMENTO?
PARA SER ATENDIDO DENTRO DOS PRAZOS VOCÊ DEVERÁ TER CUMPRIDO OS PERÍODOS DE CARÊNCIA PREVISTOS EM SEU CONTRATO, CONFORME O TIPO DO PROCEDIMENTO.
ESSES PRAZOS VALEM PARA ATENDIMENTO POR UM DOS PROFISSIONAIS OU ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA AO PLANO, NA ESPECIALIDADE NECESSÁRIA, E NÃO PARA ATENDIMENTO POR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO ESPECÍFICO DE PREFERÊNCIA DO CONSUMIDOR.
PARA CUMPRIR O PRAZO NECESSÁRIO, CASO NÃO HAJA PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO DA REDE CONVENIADA DISPONÍVEL NO PERÍODO, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE INDICAR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO MESMO FORA DA REDE CONVENIADA DO PLANO E CUSTEAR O ATENDIMENTO.
APÓS ENTRAR EM CONTATO COM MÉDICOS E ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE CREDENCIADOS E NÃO CONSEGUIR MARCAR O PROCEDIMENTO DENTRO DO PRAZO MÁXIMO PREVISTO EM LEI, VOCÊ DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM OPERADORA DO SEU PLANO DE SAÚDE PARA OBTER UMA ALTERNATIVA PARA O ATENDIMENTO SOLICITADO. VOCÊ DEVERÁ SOLICITAR O NÚMERO DE PROTOCOLO DESTE CONTATO FEITO COM A OPERADORA COMO COMPROVANTE DA SOLICITAÇÃO E GUARDAR A DATA DESTE CONTATO. SE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO OFERECER SOLUÇÃO PARA O CASO, NO PRAZO PREVISTO NA NORMA, CONTADO DA DATA DO PROTOCOLO, VOCÊ DEVERÁ, TENDO EM MÃOS O NÚMERO E A DATA DO PROTOCOLO DO CONTATO COM A OPERADORA, FAZER A DENÚNCIA À ANS POR MEIO DE UM DOS NOSSOS CANAIS DE RELACIONAMENTO.
SE NÃO CONSEGUIR ATENDIMENTO JUNTO AOS PRESTADORES CREDENCIADOS:
1 - LIGUE PARA OPERADORA, 2 - SOLICITE PROTOCOLO E 3 - FALE COM A ANS
SITUAÇÕES DE ATENDIMENTO
AS DIFERENTES SITUAÇÕES QUE PODERÃO OCORRER QUANDO O BENEFICIÁRIO PRECISAR DE ATENDIMENTO ENCONTRAM-SE DESCRITAS A SEGUIR:
SITUAÇÕES DE GARANTIA DE ACESSO À COBERTURA ASSISTENCIAL
A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE GARANTIR O ACESSO DO BENEFICIÁRIO AOS SERVIÇOS E PROCEDIMENTOS DEFINIDOS COMO COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO OS DEMANDAR, DESDE QUE ESSE LOCAL SEJA INTEGRANTE DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE SEU PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÕES ONDE A OPERADORA DEVE GARANTIR O TRANSPORTE
DE ACORDO COM O QUE DETERMINA A RN Nº 259, DE 2011, CASO NÃO HAJA DISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DEMANDA E NEM NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVERÁ GARANTIR O TRANSPORTE DE SEUS BENEFICIÁRIOS A PRESTADORES DE SERVIÇOS HABILITADOS PARA O ATENDIMENTO DEMANDADO, ASSIM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DA DEMANDA PELO ATENDIMENTO.
E, CASO INEXISTA QUALQUER PRESTADOR, PERTENCENTE Á REDE OU NÃO, NO MUNICÍPIO DEMANDADO, NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES OU EM QUALQUER MUNICÍPIO PERTENCENTE À REGIÃO DE SAÚDE RESPECTIVA, A OPERADORA DEVERÁ GARANTIR O PROCEDIMENTO EM PRESTADOR EM QUALQUER OUTRA LOCALIDADE, SENDO OBRIGADA A GARANTIR TAMBÉM O TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO ATÉ O PRESTADOR QUE EXECUTARÁ O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO, BEM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DE DEMANDA.
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/PRAZOS-DE-ESPERA-PARA-USAR-O-PLANO-DE-SAUDE-E-PRAZOS-MAXIMOS-DE-ATENDIMENTO?HIGHLIGHT=WYJJYXJCDTAWZWFUY2LHIIWIY2FYXHUWMGVHBMNPYXMILCJ1CMDCDTAWZWFUY2LHIIWIDXJNZW5JESJD
PARA SABER A PARTIR DE QUANDO VOCÊ PODERÁ UTILIZAR SEU PLANO APÓS A CONTRATAÇÃO, É IMPORTANTE VERIFICAR OS PRAZOS DE CARÊNCIA. CARÊNCIA É O TEMPO QUE VOCÊ TERÁ QUE ESPERAR PARA SER ATENDIDO PELO PLANO DE SAÚDE EM UM DETERMINADO PROCEDIMENTO. ESSE TIPO DE INFORMAÇÃO ESTÁ PRESENTE NO SEU CONTRATO.
PELA LEGISLAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, PARA PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES NOVOS OU ADAPTADOS, CONTRATADOS A PARTIR DE 02 DE JANEIRO DE 1999 OU ADAPTADOS À LEI, A EMPRESA QUE VENDE O PLANO DE SAÚDE PODE EXIGIR:
- CASOS DE URGÊNCIA (ACIDENTES PESSOAIS OU COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL) E EMERGÊNCIA (RISCO IMEDIATO À VIDA OU LESÕES IRREPARÁVEIS) 24 HORAS
- PARTOS A TERMO, EXCLUÍDOS OS PARTOS PREMATUROS E DECORRENTES DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL 300 DIAS
- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (QUANDO CONTRATOU O PLANO DE SAÚDE, A PESSOA JÁ SABIA POSSUIR)** 24 MESES
- DEMAIS SITUAÇÕES 180 DIAS
ATENÇÃO: * ESSES SÃO LIMITES DE TEMPO MÁXIMOS. ISSO QUER DIZER QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE PODE EXIGIR UM TEMPO DE CARÊNCIA MENOR QUE O PREVISTO NA LEGISLAÇÃO.
** PARA AS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, O CONSUMIDOR TEM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA ATÉ CUMPRIR DOIS ANOS DE INGRESSO NO PLANO. DURANTE ESSE PERÍODO, ELE NÃO TEM DIREITO À COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA - CTI E UTI - E CIRURGIAS DECORRENTES DESSAS DOENÇAS.
APÓS O PRAZO DE CARÊNCIA, O BENEFICIÁRIO TERÁ DIREITO AO ATENDIMENTO, CONFORME SEGMENTAÇÃO DO PLANO (SE ODONTOLÓGICO OU MÉDICO-HOSPITALAR; SE AMBULATORIAL OU HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA; SE REFERÊNCIA), E ESTE ATENDIMENTO DEVERÁ OCORRER DENTRO DOS PRAZOS MÁXIMOS.
CONFIRA OS PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE CONFORME CADA TIPO DE PLANO - AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA, REFERÊNCIA OU ODONTOLÓGICO.
PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (EM DIAS ÚTEIS)
CONSULTA BÁSICA - PEDIATRIA, CLÍNICA MÉDICA, CIRURGIA GERAL, GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 07 (SETE)
CONSULTA NAS DEMAIS ESPECIALIDADES 14 (CATORZE)
CONSULTA/ SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM NUTRICIONISTA 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM PSICÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM FISIOTERAPEUTA 10 (DEZ)
CONSULTA E PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM CONSULTÓRIO/ CLÍNICA COM CIRURGIÃO-DENTISTA 07 (SETE)
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO POR LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS EM REGIME AMBULATORIAL 03 (TRÊS)
DEMAIS SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA EM REGIME AMBULATORIAL 10 (DEZ)
PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC) 21 (VINTE E UM)
ATENDIMENTO EM REGIMENTO HOSPITAL-DIA 10 (DEZ)
ATENDIMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO ELETIVA 21 (VINTE E UM)
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA IMEDIATO
CONSULTA DE RETORNO A CRITÉRIO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO
O QUE VOCÊ DEVE FAZER SE NÃO CONSEGUIR AGENDAR ATENDIMENTO?
PARA SER ATENDIDO DENTRO DOS PRAZOS VOCÊ DEVERÁ TER CUMPRIDO OS PERÍODOS DE CARÊNCIA PREVISTOS EM SEU CONTRATO, CONFORME O TIPO DO PROCEDIMENTO.
ESSES PRAZOS VALEM PARA ATENDIMENTO POR UM DOS PROFISSIONAIS OU ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA AO PLANO, NA ESPECIALIDADE NECESSÁRIA, E NÃO PARA ATENDIMENTO POR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO ESPECÍFICO DE PREFERÊNCIA DO CONSUMIDOR.
PARA CUMPRIR O PRAZO NECESSÁRIO, CASO NÃO HAJA PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO DA REDE CONVENIADA DISPONÍVEL NO PERÍODO, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE INDICAR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO MESMO FORA DA REDE CONVENIADA DO PLANO E CUSTEAR O ATENDIMENTO.
APÓS ENTRAR EM CONTATO COM MÉDICOS E ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE CREDENCIADOS E NÃO CONSEGUIR MARCAR O PROCEDIMENTO DENTRO DO PRAZO MÁXIMO PREVISTO EM LEI, VOCÊ DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM OPERADORA DO SEU PLANO DE SAÚDE PARA OBTER UMA ALTERNATIVA PARA O ATENDIMENTO SOLICITADO. VOCÊ DEVERÁ SOLICITAR O NÚMERO DE PROTOCOLO DESTE CONTATO FEITO COM A OPERADORA COMO COMPROVANTE DA SOLICITAÇÃO E GUARDAR A DATA DESTE CONTATO. SE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO OFERECER SOLUÇÃO PARA O CASO, NO PRAZO PREVISTO NA NORMA, CONTADO DA DATA DO PROTOCOLO, VOCÊ DEVERÁ, TENDO EM MÃOS O NÚMERO E A DATA DO PROTOCOLO DO CONTATO COM A OPERADORA, FAZER A DENÚNCIA À ANS POR MEIO DE UM DOS NOSSOS CANAIS DE RELACIONAMENTO.
SE NÃO CONSEGUIR ATENDIMENTO JUNTO AOS PRESTADORES CREDENCIADOS:
1 - LIGUE PARA OPERADORA, 2 - SOLICITE PROTOCOLO E 3 - FALE COM A ANS
SITUAÇÕES DE ATENDIMENTO
AS DIFERENTES SITUAÇÕES QUE PODERÃO OCORRER QUANDO O BENEFICIÁRIO PRECISAR DE ATENDIMENTO ENCONTRAM-SE DESCRITAS A SEGUIR:
SITUAÇÕES DE GARANTIA DE ACESSO À COBERTURA ASSISTENCIAL
A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE GARANTIR O ACESSO DO BENEFICIÁRIO AOS SERVIÇOS E PROCEDIMENTOS DEFINIDOS COMO COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO OS DEMANDAR, DESDE QUE ESSE LOCAL SEJA INTEGRANTE DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE SEU PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÕES ONDE A OPERADORA DEVE GARANTIR O TRANSPORTE
DE ACORDO COM O QUE DETERMINA A RN Nº 259, DE 2011, CASO NÃO HAJA DISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DEMANDA E NEM NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVERÁ GARANTIR O TRANSPORTE DE SEUS BENEFICIÁRIOS A PRESTADORES DE SERVIÇOS HABILITADOS PARA O ATENDIMENTO DEMANDADO, ASSIM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DA DEMANDA PELO ATENDIMENTO.
E, CASO INEXISTA QUALQUER PRESTADOR, PERTENCENTE Á REDE OU NÃO, NO MUNICÍPIO DEMANDADO, NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES OU EM QUALQUER MUNICÍPIO PERTENCENTE À REGIÃO DE SAÚDE RESPECTIVA, A OPERADORA DEVERÁ GARANTIR O PROCEDIMENTO EM PRESTADOR EM QUALQUER OUTRA LOCALIDADE, SENDO OBRIGADA A GARANTIR TAMBÉM O TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO ATÉ O PRESTADOR QUE EXECUTARÁ O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO, BEM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DE DEMANDA.
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/PRAZOS-DE-ESPERA-PARA-USAR-O-PLANO-DE-SAUDE-E-PRAZOS-MAXIMOS-DE-ATENDIMENTO?HIGHLIGHT=WYJJYXJCDTAWZWFUY2LHIIWIY2FYXHUWMGVHBMNPYXMILCJ1CMDCDTAWZWFUY2LHIIWIDXJNZW5JESJD
ANS LANÇA GUIA PRÁTICO SOBRE PLANOS DE SAÚDE
A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) LANÇA NESTA SEGUNDA-FEIRA (12/3/2012) O GUIA PRÁTICO E GUIA DE BOLSO SOBRE PLANOS DE SAÚDE COM INFORMAÇÕES PARA ESCLARECER DÚVIDAS DOS BENEFICIÁRIOS OU DE QUEM DESEJA CONTRATAR UM PLANO PELA PRIMEIRA VEZ. A INICIATIVA FAZ PARTE DE UMA SÉRIE DE AÇÕES PELO DIA DO CONSUMIDOR, COMEMORADO EM 15 DE MARÇO. AS PUBLICAÇÕES SERÃO DISTRIBUÍDAS EM VÁRIOS EVENTOS PELO PAÍS ORGANIZADOS PELOS PROCONS E NOS NÚCLEOS DA AGÊNCIA, ALÉM DE PODEREM SER ACESSADOS PELA INTERNET (WWW.ANS.GOV.BR).
O GUIA COMEÇA DESCREVENDO O PAPEL DA ANS COMO AGÊNCIA REGULADORA DO SETOR, ESCLARECENDO SUAS ATRIBUIÇÕES E SEU CAMPO DE ATUAÇÃO JUNTO AOS CONSUMIDORES, OS PRESTADORES DE SERVIÇOS E AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. EM SEGUIDA, APRESENTA UM PASSO A PASSO COM ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE UM PLANO, COM EXEMPLOS SOBRE OS VÁRIOS TIPOS DE PRODUTOS OFERECIDOS PELAS OPERADORAS. HÁ TAMBÉM RECOMENDAÇÕES AO CONSUMIDOR, NO MOMENTO DE ESCOLHER UM PLANO. JÁ O GUIA DE BOLSO TRAZ RESPOSTAS PARA AS DÚVIDAS QUE PODEM SURGIR NO MOMENTO DE USO DOS SERVIÇOS E FOI CRIADO COM O MESMO TAMANHO DA CARTEIRA DO PLANO PARA FACILITAR SUA PORTABILIDADE.
O GUIA PRÁTICO RESSALTA AINDA A IMPORTÂNCIA DE SE INFORMAR SOBRE A REDE CREDENCIADA DE PROFISSIONAIS, LABORATÓRIOS, CLÍNICAS E HOSPITAIS E SOBRE OS VALORES DIFERENCIADOS CONFORME A IDADE. O GUIA ABORDA TAMBÉM OS DIREITOS QUANTO À COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O TIPO DE PLANO E AS ACOMODAÇÕES (APARTAMENTO OU ENFERMARIA), ALÉM DA ÁREA GEOGRÁFICA DE COBERTURA (MUNICIPAL, ESTADUAL, REGIONAL OU NACIONAL).
OS REAJUSTES DE PREÇOS PARA CADA TIPO DE PLANO, A PORTABILIDADE DAS CARÊNCIAS PARA OUTRA OPERADORA, ALÉM DE UM GLOSSÁRIO COM OS TERMOS MAIS USADOS PELO SETOR, TAMBÉM SÃO ABORDADOS PELO GUIA. A PUBLICAÇÃO TRAZ AINDA OS CANAIS DE RELACIONAMENTO DA AGÊNCIA COM OS CONSUMIDORES, POR MEIO DE TELEFONE, SÍTIO ELETRÔNICO E ATENDIMENTO PRESENCIAL NOS N
O GUIA COMEÇA DESCREVENDO O PAPEL DA ANS COMO AGÊNCIA REGULADORA DO SETOR, ESCLARECENDO SUAS ATRIBUIÇÕES E SEU CAMPO DE ATUAÇÃO JUNTO AOS CONSUMIDORES, OS PRESTADORES DE SERVIÇOS E AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. EM SEGUIDA, APRESENTA UM PASSO A PASSO COM ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE UM PLANO, COM EXEMPLOS SOBRE OS VÁRIOS TIPOS DE PRODUTOS OFERECIDOS PELAS OPERADORAS. HÁ TAMBÉM RECOMENDAÇÕES AO CONSUMIDOR, NO MOMENTO DE ESCOLHER UM PLANO. JÁ O GUIA DE BOLSO TRAZ RESPOSTAS PARA AS DÚVIDAS QUE PODEM SURGIR NO MOMENTO DE USO DOS SERVIÇOS E FOI CRIADO COM O MESMO TAMANHO DA CARTEIRA DO PLANO PARA FACILITAR SUA PORTABILIDADE.
O GUIA PRÁTICO RESSALTA AINDA A IMPORTÂNCIA DE SE INFORMAR SOBRE A REDE CREDENCIADA DE PROFISSIONAIS, LABORATÓRIOS, CLÍNICAS E HOSPITAIS E SOBRE OS VALORES DIFERENCIADOS CONFORME A IDADE. O GUIA ABORDA TAMBÉM OS DIREITOS QUANTO À COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O TIPO DE PLANO E AS ACOMODAÇÕES (APARTAMENTO OU ENFERMARIA), ALÉM DA ÁREA GEOGRÁFICA DE COBERTURA (MUNICIPAL, ESTADUAL, REGIONAL OU NACIONAL).
OS REAJUSTES DE PREÇOS PARA CADA TIPO DE PLANO, A PORTABILIDADE DAS CARÊNCIAS PARA OUTRA OPERADORA, ALÉM DE UM GLOSSÁRIO COM OS TERMOS MAIS USADOS PELO SETOR, TAMBÉM SÃO ABORDADOS PELO GUIA. A PUBLICAÇÃO TRAZ AINDA OS CANAIS DE RELACIONAMENTO DA AGÊNCIA COM OS CONSUMIDORES, POR MEIO DE TELEFONE, SÍTIO ELETRÔNICO E ATENDIMENTO PRESENCIAL NOS N
terça-feira, 13 de dezembro de 2016
OPERADORA NÃO PODERÁ COBRAR MULTA RESCISÓRIA DO CONSUMIDOR QUE SOLICITAR CANCELAMENTO
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicará nesta sexta-feira (11/11) a Resolução Normativa nº 412, que dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão. O objetivo da norma é extinguir possíveis ruídos na comunicação entre beneficiário e operadora no momento em que o primeiro manifesta sua vontade de cancelar o plano de saúde ou de excluir dependentes. A resolução se aplica apenas aos chamados planos novos, aqueles contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e entra em vigor no prazo de 180 dias corridos contatos a partir de 11/11/2016, data de sua publicação no Diário Oficial da União.
Confira aqui a íntegra da Resolução Normativa nº 412
“Essa normativa regulamenta as formas de rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde a pedido do beneficiário titular. Tem por finalidade conferir ao consumidor maior clareza, segurança e previsibilidade no processo de cancelamento de plano de saúde ou exclusão de dependente ao estipular um regramento específico para cada tipo de contratação, definir responsabilidades das partes envolvidas, obrigar as operadoras a emitirem comprovante de ciência do pedido de suspensão, seguido do comprovante de efetivo cancelamento, além de determinar os prazos para entrega de tais comprovantes”, enumera Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
Plano individual ou familiar
O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet – neste caso, a operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), nos termos previstos na RN nº 389, de 26 de novembro de 2015.
Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar de imediato esclarecimentos sobre as consequências da solicitação, e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido. A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes.
Plano coletivo empresarial
O beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, a sua exclusão ou a de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial. A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis, em até 30 dias. Caso a empresa não cumpra tal prazo, o funcionário, beneficiário titular, poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir desse momento.
Plano coletivo por adesão
O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde. Neste caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência. Mas o beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora), ou ainda diretamente à operadora – nestes dois casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato.
Dever das operadoras diante de pedido de cancelamento de qualquer modalidade de plano
Após receber a solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar, ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a operadora ou administradora de benefícios deverá prestar de forma clara e precisa as informações listadas abaixo:
1. O eventual ingresso em novo plano de saúde poderá importar:
No cumprimento de novos períodos de carência, observado o disposto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
Na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido, nos termos previstos na RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe, em especial, sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
No preenchimento de nova declaração de saúde e, caso haja doença ou lesão preexistente (DLP), no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao novo plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
Na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar.
2. Efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a partir da ciência da operadora ou administradora de benefícios;
3. Contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, são de responsabilidade do beneficiário;
4. Despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;
5. A exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes;
6. A exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará as disposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 18, da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.
Tais informações devem ser disponibilizadas pelo atendente da operadora ou administradora de benefícios no momento da solicitação realizada de modo presencial ou através dos canais destas entidades previstos na RN nº395/16; ou constar do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a ser fornecido pela operadora ou administradora de benefícios.
“A rescisão do contrato ou a exclusão do beneficiário independe do adimplemento contratual. As operadoras que deixarem de cumprir as normas determinadas na resolução estarão sujeitas ao pagamento de multa no valor de R$ 30 mil”, acrescenta a diretora Karla Coelho, que também destaca a importância do entendimento do beneficiário diante de sua decisão de cancelamento do plano: “É preciso entender que, a partir do momento em que a operadora toma ciência do pedido, o plano estará cancelado”.
Também vale destacar que a partir do fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento ou exclusão, a operadora ou a administradora de benefícios deverá encaminhar ao consumidor, no prazo de dez dias úteis, o comprovante do efetivo cancelamento do contrato ou desligamento do beneficiário. Tal comprovante deverá informar as eventuais cobranças de serviços pela operadora ou administradora de benefícios. O pedido de cancelamento dos contratos individuais ou familiares não exime o beneficiário do pagamento de multa rescisória, quando prevista em contrato, se a solicitação ocorrer antes da vigência mínima de doze meses, observada a data de assinatura da proposta de adesão.
fonte: http://www.ans.gov.br/sala-de-imprensa/releases/consumidor/3610-ans-regulamenta-o-pedido-de-cancelamento-de-plano-de-saude-2
Confira aqui a íntegra da Resolução Normativa nº 412
“Essa normativa regulamenta as formas de rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde a pedido do beneficiário titular. Tem por finalidade conferir ao consumidor maior clareza, segurança e previsibilidade no processo de cancelamento de plano de saúde ou exclusão de dependente ao estipular um regramento específico para cada tipo de contratação, definir responsabilidades das partes envolvidas, obrigar as operadoras a emitirem comprovante de ciência do pedido de suspensão, seguido do comprovante de efetivo cancelamento, além de determinar os prazos para entrega de tais comprovantes”, enumera Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
Plano individual ou familiar
O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet – neste caso, a operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), nos termos previstos na RN nº 389, de 26 de novembro de 2015.
Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar de imediato esclarecimentos sobre as consequências da solicitação, e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido. A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes.
Plano coletivo empresarial
O beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, a sua exclusão ou a de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial. A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis, em até 30 dias. Caso a empresa não cumpra tal prazo, o funcionário, beneficiário titular, poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir desse momento.
Plano coletivo por adesão
O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde. Neste caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência. Mas o beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora), ou ainda diretamente à operadora – nestes dois casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato.
Dever das operadoras diante de pedido de cancelamento de qualquer modalidade de plano
Após receber a solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar, ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a operadora ou administradora de benefícios deverá prestar de forma clara e precisa as informações listadas abaixo:
1. O eventual ingresso em novo plano de saúde poderá importar:
No cumprimento de novos períodos de carência, observado o disposto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
Na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido, nos termos previstos na RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe, em especial, sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
No preenchimento de nova declaração de saúde e, caso haja doença ou lesão preexistente (DLP), no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao novo plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
Na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar.
2. Efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a partir da ciência da operadora ou administradora de benefícios;
3. Contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, são de responsabilidade do beneficiário;
4. Despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;
5. A exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes;
6. A exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará as disposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 18, da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.
Tais informações devem ser disponibilizadas pelo atendente da operadora ou administradora de benefícios no momento da solicitação realizada de modo presencial ou através dos canais destas entidades previstos na RN nº395/16; ou constar do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a ser fornecido pela operadora ou administradora de benefícios.
“A rescisão do contrato ou a exclusão do beneficiário independe do adimplemento contratual. As operadoras que deixarem de cumprir as normas determinadas na resolução estarão sujeitas ao pagamento de multa no valor de R$ 30 mil”, acrescenta a diretora Karla Coelho, que também destaca a importância do entendimento do beneficiário diante de sua decisão de cancelamento do plano: “É preciso entender que, a partir do momento em que a operadora toma ciência do pedido, o plano estará cancelado”.
Também vale destacar que a partir do fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento ou exclusão, a operadora ou a administradora de benefícios deverá encaminhar ao consumidor, no prazo de dez dias úteis, o comprovante do efetivo cancelamento do contrato ou desligamento do beneficiário. Tal comprovante deverá informar as eventuais cobranças de serviços pela operadora ou administradora de benefícios. O pedido de cancelamento dos contratos individuais ou familiares não exime o beneficiário do pagamento de multa rescisória, quando prevista em contrato, se a solicitação ocorrer antes da vigência mínima de doze meses, observada a data de assinatura da proposta de adesão.
fonte: http://www.ans.gov.br/sala-de-imprensa/releases/consumidor/3610-ans-regulamenta-o-pedido-de-cancelamento-de-plano-de-saude-2
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