terça-feira, 27 de dezembro de 2016

Nova regra da ANS facilita cancelar plano de saúde, mas exige cuidado

 As operadoras ficam obrigadas a cancelar os planos de saúde tão logo o usuário apresente o pedido

 A regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vai facilitar a vida de quem deseja deixar o plano de saúde. No entanto, a medida exige uma série de cuidados do consumidor, pois além das obrigações da empresa, a norma permite à operadora multar o usuário que pedir o cancelamento antes do período de vigência mínima do contrato, que normalmente é de um ano.

 As operadoras ficam obrigadas a cancelar os planos de saúde tão logo o usuário apresente o pedido. Antes, devem esclarecer as consequências do cancelamento, como perda de carência se for contratar outro plano, dívidas restantes e, se constar no contrato, a cobrança de multa por quebra de contrato antes do período mínimo de vigência.

 Os planos também têm que oferecer canais de atendimento pessoal e on-line para o usuário pedir a rescisão. Segundo Karoline Romano, advogada do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), o cancelamento do contrato ou a exclusão de beneficiário tem efeito imediato.

 A resolução pretende deixar mais clara a relação entre usuário e operadora. "Nesse caso, a gente diz como deve ser isso [o cancelamento] e que deve ser dada informação para o beneficiário", explica Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.

 Para a advogada Ingrid Carcales, a medida é importante, mas protege, sobretudo, os planos. "Dá mais segurança para a operadora, pois o usuário não vai mais poder dizer que não foi informado", afirma.

 Ela critica a possibilidade de a operadora multar o usuário. "Nem operadoras de celular podem mais cobrar essa permanência mínima."

 As operadoras têm 180 dias para se adequar à regulamentação, válida para planos de saúde assinados a partir de janeiro de 1999.

 Atualmente, há duas formas de cancelar: deixando de pagar o plano e em dois meses a operadora faz o cancelamento ou pela entrega de uma carta. "A carta não dá segurança para o segurado porque a empresa não emite o comprovante de entrega e o prazo para concluir o cancelamento", explica.

 fonte: http://www.folhape.com.br/economia/economia/economia/2016/12/26/NWS,11765,10,550,ECONOMIA,2373-NOVA-REGRA-ANS-FACILITA-CANCELAR-PLANO-SAUDE-MAS-EXIGE-CUIDADO.aspx

As cinco maiores causas de reclamações contra planos de saúde

As cinco maiores causas de reclamações contra planos de saúde]

Muitas vezes só a Justiça resolve alguns conflitos entre o sistema de saúde e cidadãos. Abaixo, nosso colunista listou os recordistas de reclamações

Um levantamento das ações judiciais feitas por meio do escritório de advocacia que represento demonstrou que as cinco maiores causas de reclamações dos consumidores na Justiça em 2016 sofreram alterações importantes quando comparadas com o período de 2011 a 2015.

Antes, a falta de cobertura para medicamentos era a maior queixa; agora, é a negativa de cobertura de procedimentos não listados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que está no topo da lista. Há algumas razões para essa mudança de cenário. Uma delas é a demora da ANS em atualizar a lista de procedimentos obrigatórios. Vale frisar também a atuação da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que está mais ágil na aprovação de medicamentos. Para se ter uma ideia, entre 2011 a 2015, as maiores causas de reclamação dos consumidores foram:

1 – Cobertura para medicamentos, com 25,56% do total;
2 – Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), com 22,00%;
3 – Tratamentos não listados no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com 20,16%;
4 – Reajustes de mensalidade do plano de saúde, com 11,46%;
5 – Problemas com a rede credenciada, com 4,22% do total.

Em 2016, as dificuldades causadas pela crise do setor mudaram o comportamento do consumidor e os principais motivos de reclamações avaliados na pesquisa passaram a ser outros. Comento, abaixo, cada um deles.

1º) Negativa de cobertura por falta de previsão do tratamento no rol da ANS – 28,97%

A ANS atualiza o rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde a cada dois anos e a última atualização ocorreu justamente em janeiro deste ano de 2016.

O fato de este ter se tornado o maior motivo de reclamações dos consumidores em 2016, mesmo após o rol ter sido atualizado pela ANS, revela que a agência não tem atualizado essa lista de procedimentos de acordo com o ritmo em que a medicina evolui.

É importante que se entenda que não se está exigindo a incorporação imediata de novas tecnologias, mas é inadmissível que uma técnica comprovadamente eficaz e já utilizada regularmente pela medicina no País há mais de dois anos não seja relacionada pela ANS no rol dessas coberturas mínimas obrigatórias.

Como exemplo, podemos citar a radioterapia pela técnica IMRT, procedimento que é utilizado pela medicina brasileira há muito mais do que 10 anos e que foi incluído nesse rol da ANS somente em 2014. E, não bastasse a demora, a agência o incluiu apenas para tratamento de tumores de cabeça e pescoço, sendo que essa técnica radioterápica é padrão para tratamento de tumores de próstata, entre outros.

Como as operadoras entendem que são obrigadas a custear somente procedimentos que constem desse rol e de acordo com as diretrizes estabelecidas pela ANS, o consumidor continuará tendo que buscar seus direitos na Justiça, que reconhece que esse tipo de negativa de cobertura é abusiva.

2º) Medicamentos – 20,56%

Nesse item, foram incluídas as negativas de cobertura para medicamentos importados, medicamentos orais não listados no rol da ANS e medicamentos considerados off-label (sem previsão expressa na bula para o específico tratamento prescrito pelo médico).

A queda no número de ações que pede a cobertura de medicamentos é prova de que a “culpa” pelo aumento do fenômeno conhecido como judicialização da saúde (quando indivíduos entram na Justiça para obter o custeio de tratamentos) não é do paciente.

Nos últimos anos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o registro de importantes medicamentos, tais como o Sofosbuvir e o Nivolumab, que eram causas de inúmeras ações contra os planos de saúde e também contra o SUS (União, Estados e Municípios).

O Sofosbuvir, indicado para o tratamento da Hepatite C, foi registrado pela Anvisa em março de 2015, mas somente passou a ser comercializado no país no final do ano de 2015. Já o Nivolumab, indicado para tratamento de melanoma e câncer de pulmão, entre outros tipos de câncer, teve seu registro aprovado em abril de 2016.

Com a aprovação do registro desses e de outros importantes novos medicamentos, o consumidor não precisou mais recorrer à Justiça para conseguir o tratamento e a consequência foi a diminuição do número de ações judiciais.

O problema ainda está longe de ser resolvido, mas a atuação mais eficiente por parte da Anvisa é condição essencial para a melhora do setor.

3º) Reajustes de mensalidades – 15,89%

O aumento do número de ações que discutem a aplicação de reajustes abusivos sobre a mensalidade do plano de saúde é consequência direta da crise no setor.

Nos últimos dois anos, mais de dois milhões de pessoas perderam o plano de saúde, o que diminuiu a receita das operadoras.
Para compensar essa perda de receita, essas empresas passaram a aplicar reajustes mais elevados. Com isso, o consumidor que manteve o plano de saúde passou a comprometer uma fatia maior de seus rendimentos para poder pagar o convênio médico.


Quem não admitiu pagar essa conta ou quem se viu sem condições de continuar a pagar pelo serviço após a aplicação dos reajustes, acabou procurando a Justiça.

Nos planos de saúde do tipo individual, o teto do reajuste é fixado pela ANS. Em 2016, ele foi de 13,57%, bem acima da inflação. Para completar, esse reajuste nem de longe acompanhou a renda do trabalhador – muitos sequer receberam a correção da inflação.

Ainda há o problema com os contratos coletivos, que respondem por cerca de 80% do total dos beneficiários. Esses contratos sofrem reajustes que não são tabelados pela ANS e não são fiscalizados. Resultado: podem sofrer aumento muito superiores ao que foi estabelecido pela ANS.

Outro reajuste que também foi bastante discutido na Justiça em 2016 foi o reajuste etário para idosos. Eles estão tendo cada vez mais acesso à informação e, com isso, passaram a ter conhecimento de seus direitos e de como exigí-los – nem que para isso seja necessário ajuizar uma ação.

4º) Rede credenciada – 13,08%

A quarta maior causa de reclamações na Justiça é referente a problemas com a rede credenciada de prestadores de serviços.

Na pesquisa anterior, a maioria desses problemas estava relacionada com o redimensionamento unilateral da rede credenciada contratada. Isso ocorre quando a operadora descredencia um hospital ou outro prestador de serviços ou descredencia apenas algumas especialidades em um determinado hospital.

O aumento do número de ações judiciais nessa área, entretanto, está mais relacionado com a crise da Unimed Rio e a quebra da Unimed Paulistana, no final de 2015.

Melhor esclarecendo, desde a compra da carteira de clientes pessoa física da Golden Cross, a Unimed Rio passou a ter um grande número de consumidores que residem fora do Estado do Rio de Janeiro, principalmente em São Paulo.

Esses clientes da Unimed Rio que moram em São Paulo utilizavam a rede credenciada da Unimed Paulistana quando precisavam de atendimento médico. Com a quebra da Unimed Paulistana, nenhuma outra Unimed em São Paulo assumiu esse ônus e a Unimed Rio não tem rede credenciada fora do Rio de Janeiro.

Por esse motivo, todos esses consumidores estão sem nenhum hospital na rede credenciada desde setembro de 2015. A maioria já cancelou ou trocou de plano de saúde. Quem não pode fazer isso tem procurado a Justiça para conseguir restabelecer essa rede de atendimento.

5º – Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) – 8,41%

O número de ações que discutem a cobertura desses materiais chamados por OPME tem diminuído bastante ao longo dos anos.

Isso ocorre porque a maioria das negativas de cobertura estão relacionadas a pedidos de autorização que envolvem contratos muito antigos, assinados até 1998 e, atualmente, tem sido cada vez mais raro encontrar pessoas que ainda mantêm esse produto.

Nesses contratos antigos, há cláusula expressa de exclusão para esses tipos de materiais, exclusão essa que não é aceita pela Justiça, que entende haver violação dos direitos do consumidor.

Já nos contratos assinados a partir de 1999, ano em que entrou em vigor a Lei dos Planos de Saúde – Lei n. 9.656/98, é vedada a exclusão de cobertura de órteses, próteses e materiais de síntese.

Outras reclamações

As 5 reclamações acima mencionadas respondem por 86,91% do volume de ações judiciais consideradas nessa avaliação. Entre os demais motivos que completam essa lista, vale a pena destacar: carência para atendimento médico, cancelamentos unilaterais de contratos, direito de manutenção do plano de saúde após demissão ou aposentadoria; internação domiciliar (home care), tratamentos de reabilitação, cirurgias plásticas reparadoras, entre tantos outros.

E, para 2017, a tendência é que o volume de ações que discute índices de reajuste continue alto e também é esperado um aumento do número de ações que levam ao Poder Judiciário discussões sobre cancelamento de contrato e sobre manutenção do plano de saúde para empregados demitidos e aposentados.

E você? Já precisou reclamar do seu plano de saúde?

fonte:brasileiros.com.br/WVqNb

sexta-feira, 23 de dezembro de 2016

Proposta autoriza uso do FGTS para pagamento de plano de saúde

 A Comissão de Assuntos Sociais (CAS) deve analisar o Projeto de Lei do Senado (PLS) 376/2016, que autoriza o trabalhador a movimentar sua conta do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) para arcar com o custeio ou o ressarcimento de despesas com plano de saúde.

 A proposta foi apresentada pelo senador Ronaldo Caiado (DEM-GO), que ressalta o fato de mais de um milhão de brasileiros terem cancelado seus planos privados no último ano.

 O artigo 20 da Lei 8.036/1990 estabelece várias situações em que o trabalhador está autorizado a movimentar sua conta do FGTS: aquisição de imóveis, demissão sem justa causa e doenças graves.

 Para Caiado, há uma inversão de prioridade na lei, ao permitir o saque do fundo pelo trabalhador para ações como compra de imóvel, quitação de financiamento imobiliário e tratamento de doenças graves, e não autorizar para a prevenção de doenças.

 “Ao permitir a movimentação da conta em caso do acometimento de doenças graves, a legislação inverte a lógica das políticas públicas de saúde: o enfoque deve ser dado à prevenção de doenças, e não só ao seu tratamento. O pagamento de planos possibilitará ao trabalhador a realização de consultas e exames periódicos, os quais são essenciais à prevenção de enfermidades”, argumentou o senador na justificativa da proposta.

 O projeto terá votação terminativa na CAS. Assim, caso aprovado, poderá seguir direto para a Câmara dos Deputados sem passar pelo Plenário do Senado, a menos que seja apresentado recurso com esse objetivo.

 fonte: Agência Senado

O médico de família e os planos de saúde

No Brasil e na maioria dos países da América houve um declínio da figura do médico generalista no século XX.

 O médico de família está cada vez mais presente no discurso e na prática das operadoras de planos de saúde, e já temos diversas iniciativas em todo o país. No Sistema Único de Saúde (SUS), o crescimento dessa especialidade médica e da Atenção Primária (APS) vem ocorrendo desde 1994, apesar de as primeiras residências médicas terem surgido na década de 1970.
 No Brasil e na maioria dos países da América houve um declínio da figura do médico generalista no século XX e uma onda de hiperespecialização. Na Europa essa transição aconteceu de uma forma diferente. A criação de sistemas nacionais de saúde estimulou um equilíbrio na formação e na oferta de médicos de família em comparação com os demais especialistas. Nesse modelo, o médico de família é o responsável por ser o primeiro e continuado contato dos pacientes para a maioria dos problemas de saúde e é seu papel regular o acesso aos demais serviços do sistema. Para isso, o Estado garante uma proporção na formação entre especialistas e generalistas. Na Inglaterra ou no Canadá, o médico precisa ter feito uma residência médica para poder clinicar e em torno de 40% das vagas totais são de medicina de família.
 O modelo predominante nos planos de saúde no Brasil, no entanto, é o do acesso direto do beneficiário a uma gama de especialidades. O paciente é quem precisará escolher como acessar os serviços, independentemente da sua queixa. Um adulto de 40 anos que tem se preocupado recentemente com a sensação de fisgadas no peito terá que escolher entre o cardiologista, o ortopedista, o gastroenterologista e, ainda, se uma consulta eletiva ou de urgência. Todos esses profissionais, por mais qualificados que sejam, atuarão com o objetivo de excluir se a causa do sintoma está relacionada à sua especialidade ou se é um caso urgente. Isso quer dizer que não necessariamente irão se preocupar em compreender de forma ampla a o problema do paciente.
 Em outro exemplo, uma mulher de 58 anos, com hipertensão arterial, diabetes, obesidade, artrose nos joelhos (problemas bastante frequentes) consultaria com diversos médicos sem haver uma coordenação do cuidado entre eles: quem avaliará o paciente de forma integral? Quais os profissionais responsáveis pelas descompensações desses quadros? Qual médico cuidará de todas as prescrições médicas, para avaliar interações medicamentosas, efeitos colaterais?
 Estudos como os realizados pela pesquisadora Barbara Starfield nas décadas de 1990 e 2000, comparando sistemas de saúde de diversos países, ajudaram a entender a diferença entre esses dois modelos, o com acesso direto aos especialistas focais e aqueles com o médico de família como referência central para o cuidado. Nesse último, indicadores de saúde como os de internações por condições sensíveis à atenção primária e mortalidade infantil, dentre outros, são melhores e os custos mais baixos. Os pacientes avaliam bem esse modelo, porque passam a contar com um profissional acessível e de referência para a maioria das suas dúvidas e problemas de saúde.
 Em uma sociedade ou cultura que valoriza o conhecimento fragmentado pode parecer um paradoxo a defesa do generalista, mas não ao se compreender que a área de atuação do médico de família em um sistema de saúde, que combina generalistas e especialistas, também é um recorte, que merece especialização e aprofundamento. A explicação pode estar na distribuição dos problemas de saúde. Todos nós convivemos com sintomas, como demonstrou o estudo de White e colaboradores em 1961. Cefaléia, dor lombar, dor de estômago, azia, ansiedade e tristeza estão entre os mais comuns. Esses sintomas não necessariamente se relacionam a uma lesão em algum órgão ou a uma alteração perceptível do funcionamento do corpo. O contexto em que os sintomas surgiram, os hábitos de vida, a compreensão do paciente sobre eles podem ser tão ou mais importantes. O maior desafio terapêutico nesses casos não é investigar sempre com o exame mais específico até encontrar algo ou ter que dizer ao paciente que nada foi encontrado e que um especialista em outra área será necessário.
 Ao acompanhar as mesmas pessoas ao longo do tempo por problemas indiferenciados, o médico de família poderá lidar com a maioria deles e exercer a função de filtro, definindo as situações que precisarão de um encontro pontual ou continuado com outros profissionais ou de exames mais específicos. Nesse desenho, o médico de família faz uma composição com os especialistas focais, permitindo a esses dedicar mais tempo à área em que se aprofundaram e oferecendo maior retorno para o sistema de saúde do qual fazem parte.

 fonte: http://www.oregional.com.br/2016/12/o-medico-de-familia-e-os-planos-de-saude_324542

quarta-feira, 21 de dezembro de 2016

Central Nacional Unimed reduz custos com gestão de pacientes em tratamento oncológico domiciliar

A empresa conta com o 4BIO Care para distribuir as medicações, realizar a fármaco vigilância e orientar os pacientes
A Central Nacional Unimed (CNU), operadora dos planos de saúde Unimed, presta serviços de assistência médica empresarial para todo o Brasil. Atualmente, atende cerca de 1,6 milhão de pessoas distribuídas entre as cinco regiões do país, sendo que destes, cerca de 750 realizam tratamento oncológico domiciliar mensalmente. Para cuidar destes pacientes, a CNU conta com o 4BIO Care, serviço de acompanhamento de pacientes da 4BIO – empresa que também distribui medicamentos de alto custo e desenvolvidos por biotecnologia para todo o Brasil. Em dois anos de parceria, a CNU estima que, sem a terceirização do serviço, teria pelo menos o dobro dos custos, que de janeiro a agosto de 2016 foram de R$ 14 milhões.
“Após análises de nossos pacientes, percebemos a importância de oferecer os medicamentos para tratamentos de quimioterapia oral e passamos a atuar com essa frente já em 2013, um ano antes de ser uma obrigatoriedade para as operadoras de saúde”, explica o superintendente de Provimento em Saúde da CNU, Dr. Gines Henrique Martines. Ele conta que no início, a distribuição e acompanhamento eram realizados internamente, mas sentiram a necessidade de um parceiro com infraestrutura e experiência no setor. “Quando começamos a distribuição in house, logo no primeiro mês enviamos medicamentos para um paciente no Acre e ele apresentou uma reação alérgica aos componentes. Na época, perdemos R$ 40 mil, pois havíamos enviado remédios para um mês de tratamento. Ao perceber a complexidade da logística e acompanhamento, optamos por um parceiro especializado”.
Desde 2014 a CNU conta com o 4BIO Care para realizar a gestão completa do paciente, garantindo o controle do uso adequado dos medicamentos - desde o momento de entrega em domicílio, até o esclarecimento de dúvidas e orientações sobre a medicação via telefone. As informações obtidas pelo serviço também são importantes para a CNU, que recebe relatórios gerenciais, alertas de intercorrência, acompanhamento de sinistralidade e utilização dos produtos, lista de medicamentos dispensados, informações dos pacientes e perfil epidemiológico.
A 4BIO iniciou suas atividades em 2005 distribuindo medicamentos de alto custo e desenvolvidos por biotecnologia. Com o tempo, percebeu a necessidade de acompanhar o paciente para garantir a continuidade do tratamento e também para que a medicação fosse tomada corretamente e lançou o 4BIO Care. “Em 50% dos casos, seja tratamento oncológico ou transplantes, por exemplo, o paciente desiste de tomar a medicação. Isso acontece pelos efeitos colaterais ou até por depressão. Com o acompanhamento, a adesão ao tratamento cresce para 80%. Todos saem ganhando, pois há aumento das chances de cura e diminuição de internações – o que resulta em redução de custos para a operadora”, explica o fundador e presidente da 4BIO, André Kina.
Entre janeiro e agosto deste ano, a CNU despendeu cerca de R$ 14 milhões com medicamentos para tratamento domiciliar de quimioterapia; em 2015, foram R$ 18 milhões. Contudo, Martines destaca que sem o apoio na entrega e no acompanhamento dos pacientes, como o 4BIO Care, os gastos seriam no mínimo o dobro do que possuem hoje. “Por contarmos com um fornecedor único, conseguimos uma melhor negociação dos valores”. O superintendente ainda destaca a importância da fármaco vigilância e orientação para os pacientes. Esse controle faz grande diferença, tanto que a CNU contratou uma farmacêutica para acompanhar o trabalho junto a 4BIO, monitorando as evoluções dos pacientes. “O melhor feedback é o baixo índice de reclamação”, destaca.
Sobre a 4BIO
A 4BIO Medicamentos Especiais faz parte da Raia Drogasil, maior rede de drogarias do Brasil em receita e número de lojas. A empresa comercializa medicamentos de alto custo e principalmente desenvolvidos por biotecnologia e oferece serviços de Home Care. Com crescimento de 99,4% nos últimos anos, tem ampliado os serviços para atender com segurança e logística desenhada para chegar a qualquer ponto do país. Pelo quinto ano consecutivo, a 4BIO está entre as PMEs que mais crescem no Brasil, segundo ranking da revista Exame PME, sendo a primeira colocada da área farmacêutica, em 2014.
Fundada em 2005 e sediada em São Paulo (SP), com filiais em Campinas (SP) e Palmas (TO), a empresa possui equipe especializada no atendimento a planos de saúde, hospitais, clínicas, autogestão, PBM (PharmacyBenefit Manager), médicos e pacientes. Sua estrutura conta com sistemas de refrigeração, manuseio, distribuição e transporte que atende às normas da ANVISA e os padrões internacionais. Atua nos segmentos de angiologia, infertilidade, gastroenterologia, ginecologia, hepatologia, infectologia, oncologia, nefrologia, endocrinologia, oftalmologia, reumatologia, urologia e pediatria.
fonte: http://www.segs.com.br/seguros/46512-central-nacional-unimed-reduz-custos-com-gestao-de-pacientes-em-tratamento-oncologico-domiciliar.html

terça-feira, 20 de dezembro de 2016

Amil conquista novos clientes corporativos em 2016

Gerdau, Nestlé (RJ) e Whirlpool mudaram para a operadora
A assinatura de novos contratos com grandes empresas em 2016, como Gerdau, Nestlé (RJ), Whirlpool e Fundação Getúlio Vargas (RJ), representou quase 11 mil novos beneficiários para os planos de saúde da Amil. Uma conquista alcançada pela operadora, principalmente pela confiança dos clientes corporativos nos serviços prestados, pela oferta de ampla rede credenciada, pelo portfólio variado e diferenciado de planos e pelo custo associado à qualidade. A Gerdau - líder no segmento de aços longos nas Américas e uma das maiores fornecedoras de aços especiais do mundo - fechou um contrato para 5.848 beneficiários. “Ao escolhermos a Amil, buscamos uma empresa com padrão de atendimento com qualidade, ampla rede credenciada no Rio de Janeiro e em São Paulo, com uma diversidade de planos que acomoda os diferentes tipos de público interno que temos e com custo compatível com os serviços”, diz Marcio Cassiano Orn, gerente de Desempenho, Remuneração e Benefícios da Gerdau.
Para a Whirlpool - a maior fabricante de eletrodomésticos do mundo e dona das marcas Brastemp, Consul e KitchenAid -, a gestão de dados pela Amil, associada ao custo, foi ponto decisivo na escolha da operadora para seus 1.901 funcionários. “A Amil oferece relatórios de acompanhamento dos casos de forma clara e transparente. E a gestão de dados pode ser feita online. Também levamos em conta a prevenção e os cuidados com a saúde por meio dos diferentes programas que a Amil oferece”, explica Alexandre Garcia, diretor de RH da Whirlpool. Já a Nestlé - presente no Brasil desde 1921 - ampliou a cobertura pela Amil. A empresa em São Paulo tem contrato para atender seus 9.200 funcionários e, há dois meses, passou a oferecer o benefício aos 3 mil funcionários no Rio. Pesou nessa decisão a satisfação com o atendimento da operadora em São Paulo. Segundo Thiago Christino, gerente de RH da Amil conquista novos clientes corporativos em 2016 Gerdau, Nestlé (RJ) e Whirlpool mudaram para a operadora Thiago Christino, gerente de RH da área comercial da Nestlé “Após dois meses de implantação do plano com a Amil, só recebemos elogios e o retorno positivo de quanto a mudança representou para os funcionários e seus dependentes.” Thiago Christino, gerente de RH da área comercial da Nestlé “ área comercial da Nestlé do Rio de Janeiro, o que define o momento atual é a ampla confiança no plano de saúde. “Após dois meses de implantação do plano com a Amil, só recebemos elogios e o retorno positivo de quanto a mudança representou para os funcionários e seus dependentes.” Outro aspecto importante é que o plano básico – sem coparticipação do funcionário – inclui um hospital como o Vitória, no Americas Medical City. “A propaganda boca a boca tem sido a melhor divulgação”, afirma o executivo da Nestlé RJ.

A conquista de novos clientes corporativos pela Amil segue na contramão das dificuldades registradas pelo setor da Saúde Suplementar no país, geradas pela crise econômica. Segundo dados do último boletim Saúde Suplementar – Indicadores Econômico-Financeiros e de Benefícios, da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a contratação de planos coletivos empresariais registrou queda de 3,2% em 12 meses, passando de 33,2 milhões, em setembro de 2015, para 32,1 milhões, em setembro de 2016. A Região Sudeste foi responsável pela perda de mais de 1 milhão de beneficiários – dos quais 549 mil vínculos nos planos de assistência médica foram extintos apenas em São Paulo, seguido do Rio de Janeiro, com 319 mil.

Amil lança campanha contra os quatro vilões do custo médico

Fraudes, desperdícios, erros e abusos encarecem planos e prejudicam o atendimento
Dividir o valor da consulta em dois recibos para garantir o reembolso, assinar guias de consultas e tratamentos em branco, tentar usar a carteirinha do plano de outra pessoa, erros de digitação em formulários do plano, uso excessivo da emergência... Esses são exemplos de situações que ocorrem no dia a dia, seja por desconhecimento ou mesmo por má- fé, e que contribuem para o aumento dos custos das operadoras de saúde no Brasil, prejudicando o atendimento. Os dados fazem parte de um estudo da Diretoria de Operações e Benefícios da Amil (Dioben), que aponta os vilões dos gastos médicos: a fraude, o desperdício, o erro e o abuso. Para combatê-los, a Amil lançou uma campanha interna de conscientização sobre o uso correto do benefício. Com essa iniciativa entre os seus colaboradores, a operadora quer mostrar que os clientes têm um papel importante quando precisam do seu plano. Nessa campanha, foram criadas peças para diferentes canais de comunicação, como intranet, e-mail marketing e murais, que pedem a contribuição dos colaboradores na identificação da má utilização do plano, por meio de ligações – anônimas ou identificadas - para o número 0800 da Central de Ajuda. Em breve, a campanha mostrará exemplos reais de fraude, desperdício, erro e abuso.
O objetivo da Amil é reforçar cuidados que devem ser tomados por todos os clientes, como, por exemplo, não emprestar a carteirinha do plano, que é pessoal e intransferível; não assinar guias em branco; buscar as especialidades de clínica médica e pediatria como “porta de entrada” para o sistema de saúde, evitando rodadas de consultas por diferentes áreas sem necessidade; e utilizar serviço de emergência apenas quando necessário. Atualmente, de 30% a 40% dos atendimentos em emergências são desnecessários e poderiam ser resolvidos em consultas. “A fiscalização deve partir de uma atuação conjunta entre operadora, prestadores de serviços, empresas contratantes e usuários”, esclarece Regina Vilela, diretora corporativa da Amil no Rio de Janeiro. E acrescenta: “Como grande parte de nossa carteira é de clientes com planos em coparticipação, é preciso envolver os beneficiários na cultura de conferência e auditoria. O retorno de ações como essa se desdobra para toda a rede”.

Além de fraudes, desperdícios, erros e abusos com planos de saúde, há outros fatores que têm contribuído para o aumento dos custos das operadoras. Hoje, a despesa assistencial com os idosos é seis vezes maior do que com os grupos mais jovens. Outro aspecto é a incorporação tecnológica em saúde. Segundo Sandro Leal Alves, superintendente de Regulação da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), “há uma pressão dos próprios beneficiários e também dos fabricantes para a adoção dessas novas tecnologias. A incorporação sem critério é uma das grandes responsáveis pelo aumento de gastos no setor de Saúde Suplementar, porque não se sabe o custo-benefício”. Alguns países, como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Alemanha, Itália, Holanda, Suíça, Austrália, Nova Zelândia e Japão, já adotam programas como o Choosing Wisely – campanha lançada pelo American Board of Internal Medicine americano –, que pode ser traduzido como “escolhendo sabiamente”. Essa iniciativa propõe maior interação e decisão compartilhada entre médico e paciente para evitar consultas e tratamentos desnecessários. Alves afirma que, no Brasil, o cliente tem se engajado no melhor uso do seu plano de saúde e deve continuar agindo assim. “Essa é a forma mais efetiva não apenas para reduzir o custo, mas também para melhorar o atendimento. Ele precisa conversar com o seu médico, perguntar e esclarecer dúvidas sobre os exames e tratamentos solicitados. O médico, por sua vez, deve explicar ao seu paciente a respeito das opções”, completa.

Amil centraliza todos os escritórios de São Paulo em nova sede

Mudança envolve 3 mil colaboradores que hoje trabalham em oito endereços diferentes
Ano novo, endereço novo para 3 mil colaboradores da Amil em São Paulo. Em janeiro de 2017, terá início a centralização de todos os escritórios da operadora na cidade em um único endereço: o condomínio EzTowers, localizado na Zona Sul, mais precisamente na Chácara Santo Antônio. “Essa mudança propiciará maior integração dos processos e sinergia entre as áreas, melhoria significativa na comunicação e, principalmente, maior conforto e estrutura de trabalho aos nossos colaboradores”, diz Robson Szigethy, diretor de projetos da Amil. A nova sede da Amil em São Paulo reunirá os departamentos comercial, de marketing, financeiro e de RH, entre outras áreas. E dispõe de um Espaço de Convivência - no qual é possível beber um café ou apenas fazer uma pausa para um bate-papo entre colegas e uma unidade do Clube Vida de Saúde - para proporcionar ainda mais qualidade de vida e segurança no ambiente de trabalho. Um dos fatores para a escolha do EzTowers é a sua localização estratégica: o condomínio está no eixo corporativo, conectado a toda a cidade de SP - próximo a pontos de ônibus, trem e metrô-, e oferece facilidade de acesso ao comércio local - restaurantes, bancos, shopping center e academias. Além disso, o novo prédio conta com um centro de eventos disponível para locação e uma cafeteria. E para os funcionários que optarem pelo transporte alternativo e um estilo de vida menos sedentário, o condomínio tem um bicicletário com vagas para 45 bicicletas e vestiários feminino e masculino para banho. Outro fator na escolha do endereço é a preocupação da Amil com a sustentabilidade.

O empreendimento possui o título Green Building (Construção Verde), o que significa que edifício foi projetado para reduzir o impacto na saúde humana e no meio ambiente, através de práticas sustentáveis, como a redução nos consumos de água e de energia e o estímulo ao uso de energia renovável. A obtenção do título segue as técnicas estabelecidas pelo U.S.Green Building Council para a certificação LEED, Leadership in Energy and Environmental Design (Liderança em Energia e Design Ambiental).

segunda-feira, 19 de dezembro de 2016

DIREITOS DAS PESSOA COM DEFICIÊNCIA NOS PLANOS DE SAUDE

As operadoras de planos de saúde não podem negar a compra de plano de saúde de portador de deficiência física, seja ela qual for.
A ANS (agencia nacional de saúde) determina que não pode haver nenhuma restrição o dificuldade na contratação de plano de saúde.
As operadoras que não obedecerem podem ser multadas no valor de 50 mil reais.

sábado, 17 de dezembro de 2016

AMIL COMPRA GRUPO ANA CONSTA

A UNITED HEALTH GROUP, GRUPO QUE CONTROLA A AMIL, ANUNCIOU A COMPRA DO PLANO DE SAÚDE ANA COSTA DE SANTOS E SEU HOSPITAL DE MESMO NOME.
A COMPRA AINDA TEM QUE SER APROVADA PELO CADE E PELA ANS.
O PLANO DE SAUDE ANA COSTA TEM CERCA DE 110 MIL CLIENTES, 2 HOSPITAIS PRÓPRIOS, 9 CENTROS MÉDICOS E 700 MEDICOS NA BAIXADA SANTISTA.

16/12/2016

quarta-feira, 14 de dezembro de 2016

DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES

DESCRIÇÃO: COBERTURA ASSISTENCIAL QUE ADMITE, POR UM PERÍODO ININTERRUPTO DE ATÉ 24 MESES, A SUSPENSÃO DA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC), LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, RELACIONADOS EXCLUSIVAMENTE ÀS DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES (DLP) DECLARADAS PELO BENEFICIÁRIO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL POR OCASIÃO DA CONTRATAÇÃO OU ADESÃO AO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

COMO SABER SE O AUMENTO DE PREÇO DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE ESTÁ CORRETO?

A ANS NÃO DEFINE PREÇOS DE PLANOS DE SAÚDE. A REGULAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE NÃO ESTIPULA PREÇOS A SEREM PRATICADOS PELAS OPERADORAS, SEJA PARA PLANOS COLETIVOS OU INDIVIDUAIS. O QUE A ANS FAZ É ESTABELECER LIMITES, CONFOME VOCÊ PODE ENTENDER MELHOR A SEGUIR.

PLANOS DE SAÚDE MÉDICO-HOSPITALARES INDIVIDUAIS E/OU FAMILIARES
OS PLANOS DE SAÚDE MÉDICO-HOSPITALARES INDIVIDUAIS E/OU FAMILIARES, QUE INCLUEM DIREITO À CONSULTAS, EXAMES E INTERNAÇÃO E SÃO CONTRATADOS DIRETAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR JUNTO À OPERADORA QUE COMERCIALIZA O PLANO, QUANDO CONTRATADOS APÓS A VIGÊNCIA DA LEI 9656 (A PARTIR DE 1999), TÊM UM REAJUSTE ANUAL APROVADO PELA ANS. O ÍNDICE MÁXIMO DE REAJUSTE DESSES PLANOS VIGORA A PARTIR DA DATA DE ANIVERSÁRIO DOS CONTRATOS, E OS PLANOS DE SAÚDE NÃO PODEM SOFRER AUMENTO MAIS ALTO DO QUE O REAJUSTE ANUAL ESTABELECIDO. PORÉM, PODEM SOFRER ÍNDICES INFERIORES AO DIVULGADO PELA ANS, OU AS MENSALIDADES PODEM NÃO SER AUMENTADAS.

PLANOS ANTIGOS
OS PLANOS DE SAÚDE CONTRATADOS ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9656, CHAMADOS DE PLANOS ANTIGOS, TÊM CONTRATOS HETEROGÊNEOS E OS REAJUSTES OS MAIS VARIADOS. DESDE AGOSTO DE 2003, POR FORÇA DE UMA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE ACOLHIDA PELO STF, OS CONTRATOS ANTIGOS PASSARAM A SER CONSIDERADOS ATOS JURÍDICOS PERFEITOS: VALE O QUE ESTÁ ESCRITO NO CONTRATO, INCLUSIVE NO QUE SE REFERE AO REAJUSTE DE SUA MENSALIDADE.

PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS EMPRESARIAIS
NOS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS EMPRESARIAIS, CONTRATADOS POR INTERMÉDIO DE UMA PESSOA JURÍDICA (EX: A EMPRESA ONDE VOCÊ TRABALHA), OS REAJUSTES NÃO SÃO DEFINIDOS PELA ANS. NESSES CASOS, A AGÊNCIA APENAS ACOMPANHA OS AUMENTOS DE PREÇOS. ELES SÃO REAJUSTADOS ATRAVÉS DE LIVRE NEGOCIAÇÃO ENTRE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E O REPRESENTANTE DO GRUPO CONTRATANTE (EMPRESA, FUNDAÇÃO OU ASSOCIAÇÃO) E A ANS NÃO INTERFERE NESSA NEGOCIAÇÃO. TODOS OS DEMAIS ASPECTOS REFERENTES AOS PLANOS COLETIVOS (REDES CONVENIADAS, QUALIDADE DOS SERVIÇOS ASSISTENCIAIS PRESTADOS, ETC) SÃO REGULADOS PELA ANS.

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA
ALÉM DESTES REAJUSTES ANUAIS, OS PLANOS DE SAÚDE TÊM O REAJUSTE A CADA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. O REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA OCORRE CADA VEZ QUE O BENEFICIÁRIO EXTRAPOLA UMA DAS FAIXAS ETÁRIAS PRÉ-DEFINIDAS EM CONTRATO. CADA FAIXA ETÁRIA POSSUI UM PERFIL MÉDIO DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE UM PLANO DE SAÚDE. TRATA-SE DE UMA QUESTÃO NATURAL, DECORRENTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO DAS PESSOAS. O REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA APLICA-SE NA IDADE INICIAL DE CADA FAIXA E PODE OCORRER TANTO PELA MUDANÇA DE IDADE DO TITULAR COMO DOS DEPENDENTES DO PLANO. NOS PLANOS QUE ESTÃO SOB O GUARDA-CHUVA DA LEI 9.656(CONTRATADOS A PARTIR DE 02 DE JANEIRO DE 1999) A ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA É AOS 59 ANOS. JÁ NOS PLANOS ANTIGOS AS FAIXAS ETÁRIAS OBEDECEM AO QUE ESTÁ PREVISTO EM CONTRATO E PODEM IR ATÉ 80 ANOS. ASSIM, SE COINCIDIREM A MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA E O ANIVERSÁRIO DO PLANO, O CONSUMIDOR TERÁ DOIS REAJUSTES.

FONTE:ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/INDEX.PHP/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/CENTRAL-DE-ATENDIMENTO-AO-CONSUMIDOR/INDEX.PHP/754-COMO-SABER-SE-O-AUMENTO-DE-PRECO-DA-MENSALIDADE-DO-PLANO-DE-SAUDE-ESTA-CORRETO

ÍNDICE DE REAJUSTE DOS PLANOS DE SAÚDE

HISTÓRICO DE REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTO PESSOA FÍSICA
ÍNDICE DE REAJUSTE ANUAL AUTORIZADO PARA PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS OU FAMILIARES CONTRATADOS A PARTIR DE JANEIRO DE 1999.

ANO REAJUSTES
2016 13,57%
2015 13,55%
2014 9,65%
2013 9,04%
2012 7,93%
2011 7,69%
2010 6,73%
2009 6,76%
2008 5,48%
2007 5,76%
2006 8,89%
2005 11,69%
2004 11,75%
2003 9,27%
2002 7,69%
2001 8,71%
2000 5,42%

O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR POSSUI, BASICAMENTE, TRÊS CATEGORIAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE QUE EXIGEM, POR PARTE DA ANS, A ADOÇÃO DE POLÍTICAS DISTINTAS DE REAJUSTE ANUAL DAS MENSALIDADES POR VARIAÇÃO DE CUSTO.

DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE, HÁ REGRAS DIFERENCIADAS PARA ESTE TIPO DE REAJUSTE DE MENSALIDADE NOS PLANOS CONTRATADOS POR PESSOAS FÍSICAS (PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES), PARA OS PLANOS CONTRATADOS POR PESSOAS JURÍDICAS (PLANOS COLETIVOS) E PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS.

PARA OS CHAMADOS PLANOS INDIVIDUAIS NOVOS COM COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR COM OU SEM COBERTURA ODONTOLÓGICA, QUE SÃO AQUELES CONTRATADOS APÓS 1º DE JANEIRO DE 1999, QUANDO PASSOU A VIGORAR A LEI 9.656/98, A OPERADORA DEPENDE DA APROVAÇÃO PRÉVIA DA ANS PARA APLICAR O REAJUSTE.

NO CASO DOS PLANOS INDIVIDUAIS ANTIGOS COM COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR COM OU SEM COBERTURA ODONTOLÓGICA, QUE SÃO AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE A 1999, EXISTE LIMINAR CONCEDIDA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (ADIN 1931-8 DE 03 DE SETEMBRO DE 2003) QUE PERMITE ÀS OPERADORAS APLICAREM A REGRA DE REAJUSTE ESTABELECIDA NO CONTRATO ASSINADO ENTRE A PESSOA FÍSICA E A OPERADORA. PORTANTO O REAJUSTE NÃO DEPENDE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA ANS. CASO A REGRA DE REAJUSTE PREVISTA NO CONTRATO NÃO SEJA CLARA, O REAJUSTE ANUAL DEVE ESTAR LIMITADO AO REAJUSTE MÁXIMO ESTIPULADO PELA ANS OU POR MEIO DA CELEBRAÇÃO DE TERMO DE COMPROMISSO COM A AGÊNCIA E NESTE CASO, HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA .

DESDE MAIO DE 2005, OS PLANOS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS, DEVIDO ÀS SUAS ESPECIFICIDADES, NÃO DEPENDEM MAIS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA ANS PARA A APLICAÇÃO DE REAJUSTES, DESDE QUE ESTEJA CLARO NO CONTRATO O ÍNDICE QUE A OPERADORA ADOTA PARA O REAJUSTE (IGP-M, IPC, IPCA, DENTRE OUTROS). CASO NÃO HAJA UM ÍNDICE ESTABELECIDO, A OPERADORA DEVE OFERECER AO TITULAR DO PLANO UM TERMO ADITIVO DE CONTRATO QUE DEFINA ESSE ÍNDICE. A NÃO ACEITAÇÃO AO TERMO IMPLICA NA ADOÇÃO DO IPCA - ÍNDICE NACIONAL E PREÇOS AO CONSUMIDOR AMPLO.

PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES, O REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS PODE SER APLICADO, NO MÁXIMO, UMA VEZ POR ANO, NA DATA DE ANIVERSÁRIO DO CONTRATO. NO CASO DOS PLANOS NOVOS, OS VALORES REFERENTES À COBRANÇA DEVERÃO ESTAR EXPOSTOS DE FORMA CLARA E PRECISA NO BOLETO DE PAGAMENTO. ALÉM DISSO, O BOLETO PRECISA INFORMAR TAMBÉM O ÍNDICE AUTORIZADO PELA ANS, O NOME, O CÓDIGO E O NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO, O MÊS PREVISTO PARA O PRÓXIMO REAJUSTE E O NÚMERO DO OFÍCIO DE AUTORIZAÇÃO DA ANS.

FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/REAJUSTES-DE-PRECOS-DE-PLANOS-DE-SAUDE/HISTORICO-DE-REAJUSTE-POR-VARIACAO-DE-CUSTO-PESSOA-FIS

MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PARA DEMITIDOS E APOSENTADOS

A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) INICIA NA PRÓXIMA SEMANA UMA CONSULTA PÚBLICA SOBRE A PROPOSTA DE REGULAMENTAÇÃO DOS ARTIGOS DA LEI 9.656/98 QUE TRATAM DO DIREITO DE PERMANECER COM O PLANO DE SAÚDE APÓS A APOSENTADORIA OU DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA.
A LEI JÁ ASSEGURA AOS EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS SEM JUSTA CAUSA E AOS APOSENTADOS QUE CONTRIBUEM COM O PAGAMENTO DE SEUS PLANOS DE SAÚDE O DIREITO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIOS NAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL QUE POSSUÍAM DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO, DESDE QUE ASSUMAM O SEU PAGAMENTO INTEGRAL.
TAIS ARTIGOS ESTÃO REGULAMENTADOS PELAS RESOLUÇÕES CONSU 20 E 21, DE 7 DE ABRIL DE 2009, E PELA SÚMULA NORMATIVA Nº 08, DE 27 DE JUNHO DE 2005. NO ENTANTO, A PARTIR DE DEMANDAS RECEBIDAS PELA ANS, FOI CONSTATADA A NECESSIDADE DE REVER A DEFINIÇÃO DE ALGUNS CONCEITOS E ELABORAR NOVA REGULAMENTAÇÃO SOBRE O TEMA.
PROPOSTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA FOI DISCUTIDA EM CÂMARA TÉCNICA
COM A FINALIDADE DE DEBATER OS PONTOS QUE DEVERIAM SER ABORDADOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA, FORAM REALIZADAS QUATRO REUNIÕES COM A PARTICIPAÇÃO DE REPRESENTANTES DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, EMPREGADORES E CONSUMIDORES, NO PERÍODO DE JULHO A OUTUBRO DE 2010.
DENTRE OS PONTOS OMISSOS OU CONTROVERTIDOS DAS RESOLUÇÕES CONSU 20 E 21, QUE NECESSITAVAM DE ANÁLISE E DEFINIÇÃO PARA ASSEGURAR A EFETIVIDADE DAS GARANTIAS PREVISTAS NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9.656/98, DESTACAM-SE:
1 – A DEFINIÇÃO DE “CONTRIBUIÇÃO” QUE TORNA OS BENEFICIÁRIOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS ELEGÍVEIS ÀS GARANTIAS DA LEI;
2 – A DEFINIÇÃO DA EXPRESSÃO “MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL” PREVISTA NO CAPUT DOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI;
3 – AS CONDIÇÕES DE REAJUSTE, PREÇO, FAIXA ETÁRIA E FATOR MODERADOR NOS PLANOS DURANTE O GOZO DOS BENEFÍCIOS ASSEGURADOS NOS REFERIDOS ARTIGOS;
4 – A GARANTIA DE OFERECIMENTO DO BENEFÍCIO PREVISTO NO ARTIGO 31 DA LEI 9.656/98 AO BENEFICIÁRIO APOSENTADO QUE CONTINUA TRABALHANDO NA MESMA EMPRESA;
5 – O PAGAMENTO DA MENSALIDADE DOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS NOS PLANOS EM PÓS-PAGAMENTO;
6 – A APLICABILIDADE DOS ARTIGOS 30 E 31 AOS PLANOS ANTERIORES À LEI 9656/98;
7 – A CONTAGEM DO TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO PARA FINS DO DISPOSTO NOS ARTIGOS 30 E 31 NÃO DEPENDE DE O EMPREGADOR PERMANECER COM A MESMA OPERADORA AO LONGO DO TEMPO; E
8 – AS CONDIÇÕES DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS PARA OS DEMITIDOS OU APOSENTADOS APÓS O TÉRMINO DO PERÍODO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO GARANTIDA NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98.
TODA A SOCIEDADE PODERÁ PARTICIPAR DA CONSULTA PÚBLICA 41. OS INTERESSADOS DEVERÃO ENVIAR CONTRIBUIÇÕES EXCLUSIVAMENTE PELO FORMULÁRIO ELETRÔNICO DISPONÍVEL NA PÁGINA DA ANS NA INTERNET, NO PERÍODO DE 19/04 A 18/05/2011.
FONTE : ANS

COBERTURA – URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS ESTABELECE UM ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, ATUALMENTE VIGENTE POR INTERMÉDIO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013, ALTERADA PELA RN Nº 349/2014, QUE CONSTITUI A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA PELOS PLANOS DE SAÚDE COMERCIALIZADOS A PARTIR DE 2/1/1999, BEM COMO PARA AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE, DESDE QUE ADAPTADOS À LEI 9656/1998, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA REFERIDA LEI E RESPEITADAS AS SEGMENTAÇÕES ASSISTENCIAIS CONTRATADAS;

- A RN 338/2013, PASSOU A VIGORAR EM 2 DE JANEIRO DE 2014;

- A LEI N.º 9.656/98, DE 03 DE JUNHO DE 1998, DETERMINA QUE NOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE, E DE URGÊNCIA, ASSIM ENTENDIDOS OS RESULTANTES DE ACIDENTES PESSOAIS OU DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO ESTACIONAL, APÓS DECORRIDAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.

- A RESOLUÇÃO CONSU N.º 13, DE 1998, REGULAMENTA O ATENDIMENTO NESTAS SITUAÇÕES, E ESTABELECE QUE A COBERTURA DEVE SE REGER PELA GARANTIA DA ATENÇÃO E ATUAÇÃO NO SENTIDO DA PRESERVAÇÃO DA VIDA, ÓRGÃOS E FUNÇÕES, VARIANDO A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, A PARTIR DAÍ, DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DE COBERTURA CONTRATADA.

- NO PLANO OU SEGURO REFERÊNCIA DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA INTEGRAL PARA OS ATENDIMENTOS DECORRENTES DE QUAISQUER SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, APÓS 24(VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.

- NO PLANO AMBULATORIAL TAMBÉM DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MAS, NESTE CASO, LIMITADA ATÉ AS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO.

- QUANDO NECESSÁRIA, PARA A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS DA COBERTURA HOSPITALAR, AINDA QUE NA MESMA UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS E EM TEMPO MENOR QUE 12 (DOZE) HORAS, A COBERTURA
CESSARÁ, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA, A PARTIR DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, PASSARÁ A SER DO CONTRATANTE, NÃO CABENDO ÔNUS À OPERADORA DO PLANO.

- OS CONTRATOS DE PLANO HOSPITALAR DEVEM OFERECER COBERTURA AOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE EVOLUÍREM PARA INTERNAÇÃO, DESDE A ADMISSÃO DO PACIENTE ATÉ A SUA ALTA.

- QUANDO O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA FOR EFETUADO NO DECORRER DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA DO PLANO COM COBERTURA HOSPITALAR, ESTE DEVE SE DAR NAS MESMAS CONDIÇÕES PREVISTAS PARA O PLANO OU SEGURO DO SEGMENTO AMBULATORIAL, RESSALVANDO-SE, ENTRETANTO, QUE O ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL DEVE SER GARANTIDO SEM RESTRIÇÕES.

- NOS CASOS EM QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É LIMITADA ÀS 12 HORAS DE ATENDIMENTO (PLANOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES EM CARÊNCIA) CABE À OPERADORA O ÔNUS E A RESPONSABILIDADE DA REMOÇÃO DO PACIENTE PARA UMA UNIDADE DO SUS QUE DISPONHA DE SERVIÇO DE EMERGÊNCIA, VISANDO À CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, SÓ CESSANDO SUA  rESPONSABILIDADE SOBRE O PACIENTE QUANDO EFETUADO O REGISTRO NA UNIDADE DE DESTINO.

- NOS CASOS EM QUE NÃO POSSA HAVER REMOÇÃO POR RISCO DE VIDA, O CONTRATANTE E O PRESTADOR DO ATENDIMENTO DEVERÃO NEGOCIAR ENTRE SI A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA DA CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA, DESOBRIGANDO-SE A OPERADORA, DESSE ÔNUS.

- PARA OS PLANOS CONSTITUÍDOS ANTES DE 2/1/1999, NÃO ADAPTADOS E AINDA VIGENTES, A COBERTURA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA É A QUE CONSTA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS
ACORDADAS ENTRE AS PARTES

FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/IMAGES/STORIES/A_ANS/TRANSPARENCIA_INSTITUCIONAL/
CONSULTA_DESPACHOS_PODER_JUDICIARIO/2014-URGENCIASEEMERGENCIAS.PDF

PRAZOS DE ESPERA PARA USAR O PLANO DE SAÚDE E PRAZOS MÁXIMOS DE ATENDIMENTO

CARÊNCIA: PERÍODO PARA COMEÇAR A USAR O PLANO

PARA SABER A PARTIR DE QUANDO VOCÊ PODERÁ UTILIZAR SEU PLANO APÓS A CONTRATAÇÃO, É IMPORTANTE VERIFICAR OS PRAZOS DE CARÊNCIA. CARÊNCIA É O TEMPO QUE VOCÊ TERÁ QUE ESPERAR PARA SER ATENDIDO PELO PLANO DE SAÚDE EM UM DETERMINADO PROCEDIMENTO. ESSE TIPO DE INFORMAÇÃO ESTÁ PRESENTE NO SEU CONTRATO.

PELA LEGISLAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, PARA PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES NOVOS OU ADAPTADOS, CONTRATADOS A PARTIR DE 02 DE JANEIRO DE 1999 OU ADAPTADOS À LEI, A EMPRESA QUE VENDE O PLANO DE SAÚDE PODE EXIGIR:

- CASOS DE URGÊNCIA (ACIDENTES PESSOAIS OU COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL) E EMERGÊNCIA (RISCO IMEDIATO À VIDA OU LESÕES IRREPARÁVEIS) 24 HORAS
- PARTOS A TERMO, EXCLUÍDOS OS PARTOS PREMATUROS E DECORRENTES DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL 300 DIAS
- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (QUANDO CONTRATOU O PLANO DE SAÚDE, A PESSOA JÁ SABIA POSSUIR)** 24 MESES
- DEMAIS SITUAÇÕES 180 DIAS

ATENÇÃO: * ESSES SÃO LIMITES DE TEMPO MÁXIMOS. ISSO QUER DIZER QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE PODE EXIGIR UM TEMPO DE CARÊNCIA MENOR QUE O PREVISTO NA LEGISLAÇÃO.

** PARA AS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, O CONSUMIDOR TEM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA ATÉ CUMPRIR DOIS ANOS DE INGRESSO NO PLANO. DURANTE ESSE PERÍODO, ELE NÃO TEM DIREITO À COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA - CTI E UTI - E CIRURGIAS DECORRENTES DESSAS DOENÇAS.

APÓS O PRAZO DE CARÊNCIA, O BENEFICIÁRIO TERÁ DIREITO AO ATENDIMENTO, CONFORME SEGMENTAÇÃO DO PLANO (SE ODONTOLÓGICO OU MÉDICO-HOSPITALAR; SE AMBULATORIAL OU HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA; SE REFERÊNCIA), E ESTE ATENDIMENTO DEVERÁ OCORRER DENTRO DOS PRAZOS MÁXIMOS.

CONFIRA OS PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE CONFORME CADA TIPO DE PLANO - AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA, REFERÊNCIA OU ODONTOLÓGICO.

PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (EM DIAS ÚTEIS)
CONSULTA BÁSICA - PEDIATRIA, CLÍNICA MÉDICA, CIRURGIA GERAL, GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 07 (SETE)
CONSULTA NAS DEMAIS ESPECIALIDADES 14 (CATORZE)
CONSULTA/ SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM NUTRICIONISTA 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM PSICÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM FISIOTERAPEUTA 10 (DEZ)
CONSULTA E PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM CONSULTÓRIO/ CLÍNICA COM CIRURGIÃO-DENTISTA 07 (SETE)
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO POR LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS EM REGIME AMBULATORIAL 03 (TRÊS)
DEMAIS SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA EM REGIME AMBULATORIAL 10 (DEZ)
PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC) 21 (VINTE E UM)
ATENDIMENTO EM REGIMENTO HOSPITAL-DIA 10 (DEZ)
ATENDIMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO ELETIVA 21 (VINTE E UM)
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA IMEDIATO
CONSULTA DE RETORNO A CRITÉRIO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO

O QUE VOCÊ DEVE FAZER SE NÃO CONSEGUIR AGENDAR ATENDIMENTO?
PARA SER ATENDIDO DENTRO DOS PRAZOS VOCÊ DEVERÁ TER CUMPRIDO OS PERÍODOS DE CARÊNCIA PREVISTOS EM SEU CONTRATO, CONFORME O TIPO DO PROCEDIMENTO.

ESSES PRAZOS VALEM PARA ATENDIMENTO POR UM DOS PROFISSIONAIS OU ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA AO PLANO, NA ESPECIALIDADE NECESSÁRIA, E NÃO PARA ATENDIMENTO POR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO ESPECÍFICO DE PREFERÊNCIA DO CONSUMIDOR.

PARA CUMPRIR O PRAZO NECESSÁRIO, CASO NÃO HAJA PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO DA REDE CONVENIADA DISPONÍVEL NO PERÍODO, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE INDICAR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO MESMO FORA DA REDE CONVENIADA DO PLANO E CUSTEAR O ATENDIMENTO.

APÓS ENTRAR EM CONTATO COM MÉDICOS E ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE CREDENCIADOS E NÃO CONSEGUIR MARCAR O PROCEDIMENTO DENTRO DO PRAZO MÁXIMO PREVISTO EM LEI, VOCÊ DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM OPERADORA DO SEU PLANO DE SAÚDE PARA OBTER UMA ALTERNATIVA PARA O ATENDIMENTO SOLICITADO. VOCÊ DEVERÁ SOLICITAR O NÚMERO DE PROTOCOLO DESTE CONTATO FEITO COM A OPERADORA COMO COMPROVANTE DA SOLICITAÇÃO E GUARDAR A DATA DESTE CONTATO. SE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO OFERECER SOLUÇÃO PARA O CASO, NO PRAZO PREVISTO NA NORMA, CONTADO DA DATA DO PROTOCOLO, VOCÊ DEVERÁ, TENDO EM MÃOS O NÚMERO E A DATA DO PROTOCOLO DO CONTATO COM A OPERADORA, FAZER A DENÚNCIA À ANS POR MEIO DE UM DOS NOSSOS CANAIS DE RELACIONAMENTO.

SE NÃO CONSEGUIR ATENDIMENTO JUNTO AOS PRESTADORES CREDENCIADOS: 
1 - LIGUE PARA OPERADORA, 2 - SOLICITE PROTOCOLO E 3 - FALE COM A ANS

SITUAÇÕES DE ATENDIMENTO
AS DIFERENTES SITUAÇÕES QUE PODERÃO OCORRER QUANDO O BENEFICIÁRIO PRECISAR DE ATENDIMENTO ENCONTRAM-SE DESCRITAS A SEGUIR:

SITUAÇÕES DE GARANTIA DE ACESSO À COBERTURA ASSISTENCIAL
A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE GARANTIR O ACESSO DO BENEFICIÁRIO AOS SERVIÇOS E PROCEDIMENTOS DEFINIDOS COMO COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO OS DEMANDAR, DESDE QUE ESSE LOCAL SEJA INTEGRANTE DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE SEU PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÕES ONDE A OPERADORA DEVE GARANTIR O TRANSPORTE
DE ACORDO COM O QUE DETERMINA A RN Nº 259, DE 2011, CASO NÃO HAJA DISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DEMANDA E NEM NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVERÁ GARANTIR O TRANSPORTE DE SEUS BENEFICIÁRIOS A PRESTADORES DE SERVIÇOS HABILITADOS PARA O ATENDIMENTO DEMANDADO, ASSIM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DA DEMANDA PELO ATENDIMENTO.

E, CASO INEXISTA QUALQUER PRESTADOR, PERTENCENTE Á REDE OU NÃO, NO MUNICÍPIO DEMANDADO, NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES OU EM QUALQUER MUNICÍPIO PERTENCENTE À REGIÃO DE SAÚDE RESPECTIVA, A OPERADORA DEVERÁ GARANTIR O PROCEDIMENTO EM PRESTADOR EM QUALQUER OUTRA LOCALIDADE, SENDO OBRIGADA A GARANTIR TAMBÉM O TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO ATÉ O PRESTADOR QUE EXECUTARÁ O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO, BEM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DE DEMANDA.

FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/PRAZOS-DE-ESPERA-PARA-USAR-O-PLANO-DE-SAUDE-E-PRAZOS-MAXIMOS-DE-ATENDIMENTO?HIGHLIGHT=WYJJYXJCDTAWZWFUY2LHIIWIY2FYXHUWMGVHBMNPYXMILCJ1CMDCDTAWZWFUY2LHIIWIDXJNZW5JESJD

ANS LANÇA GUIA PRÁTICO SOBRE PLANOS DE SAÚDE

A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) LANÇA NESTA SEGUNDA-FEIRA (12/3/2012) O GUIA PRÁTICO E GUIA DE BOLSO SOBRE PLANOS DE SAÚDE COM INFORMAÇÕES PARA ESCLARECER DÚVIDAS DOS BENEFICIÁRIOS OU DE QUEM DESEJA CONTRATAR UM PLANO PELA PRIMEIRA VEZ. A INICIATIVA FAZ PARTE DE UMA SÉRIE DE AÇÕES PELO DIA DO CONSUMIDOR, COMEMORADO EM 15 DE MARÇO. AS PUBLICAÇÕES SERÃO DISTRIBUÍDAS EM VÁRIOS EVENTOS PELO PAÍS ORGANIZADOS PELOS PROCONS E NOS NÚCLEOS DA AGÊNCIA, ALÉM DE PODEREM SER ACESSADOS PELA INTERNET (WWW.ANS.GOV.BR).

O GUIA COMEÇA DESCREVENDO O PAPEL DA ANS COMO AGÊNCIA REGULADORA DO SETOR, ESCLARECENDO SUAS ATRIBUIÇÕES E SEU CAMPO DE ATUAÇÃO JUNTO AOS CONSUMIDORES, OS PRESTADORES DE SERVIÇOS E AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. EM SEGUIDA, APRESENTA UM PASSO A PASSO COM ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE UM PLANO, COM EXEMPLOS SOBRE OS VÁRIOS TIPOS DE PRODUTOS OFERECIDOS PELAS OPERADORAS. HÁ TAMBÉM RECOMENDAÇÕES AO CONSUMIDOR, NO MOMENTO DE ESCOLHER UM PLANO. JÁ O GUIA DE BOLSO TRAZ RESPOSTAS PARA AS DÚVIDAS QUE PODEM SURGIR NO MOMENTO DE USO DOS SERVIÇOS E FOI CRIADO COM O MESMO TAMANHO DA CARTEIRA DO PLANO PARA FACILITAR SUA PORTABILIDADE.

O GUIA PRÁTICO RESSALTA AINDA A IMPORTÂNCIA DE SE INFORMAR SOBRE A REDE CREDENCIADA DE PROFISSIONAIS, LABORATÓRIOS, CLÍNICAS E HOSPITAIS E SOBRE OS VALORES DIFERENCIADOS CONFORME A IDADE. O GUIA ABORDA TAMBÉM OS DIREITOS QUANTO À COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O TIPO DE PLANO E AS ACOMODAÇÕES (APARTAMENTO OU ENFERMARIA), ALÉM DA ÁREA GEOGRÁFICA DE COBERTURA (MUNICIPAL, ESTADUAL, REGIONAL OU NACIONAL).

OS REAJUSTES DE PREÇOS PARA CADA TIPO DE PLANO, A PORTABILIDADE DAS CARÊNCIAS PARA OUTRA OPERADORA, ALÉM DE UM GLOSSÁRIO COM OS TERMOS MAIS USADOS PELO SETOR, TAMBÉM SÃO ABORDADOS PELO GUIA. A PUBLICAÇÃO TRAZ AINDA OS CANAIS DE RELACIONAMENTO DA AGÊNCIA COM OS CONSUMIDORES, POR MEIO DE TELEFONE, SÍTIO ELETRÔNICO E ATENDIMENTO PRESENCIAL NOS N

terça-feira, 13 de dezembro de 2016

OPERADORA NÃO PODERÁ COBRAR MULTA RESCISÓRIA DO CONSUMIDOR QUE SOLICITAR CANCELAMENTO

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicará nesta sexta-feira (11/11) a Resolução Normativa nº 412, que dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão. O objetivo da norma é extinguir possíveis ruídos na comunicação entre beneficiário e operadora no momento em que o primeiro manifesta sua vontade de cancelar o plano de saúde ou de excluir dependentes. A resolução se aplica apenas aos chamados planos novos, aqueles contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e entra em vigor no prazo de 180 dias corridos contatos a partir de 11/11/2016, data de sua publicação no Diário Oficial da União.

Confira aqui a íntegra da Resolução Normativa nº 412

“Essa normativa regulamenta as formas de rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde a pedido do beneficiário titular. Tem por finalidade conferir ao consumidor maior clareza, segurança e previsibilidade no processo de cancelamento de plano de saúde ou exclusão de dependente ao estipular um regramento específico para cada tipo de contratação, definir responsabilidades das partes envolvidas, obrigar as operadoras a emitirem comprovante de ciência do pedido de suspensão, seguido do comprovante de efetivo cancelamento, além de determinar os prazos para entrega de tais comprovantes”, enumera Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.

Plano individual ou familiar

O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet – neste caso, a operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), nos termos previstos na RN nº 389, de 26 de novembro de 2015.

Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar de imediato esclarecimentos sobre as consequências da solicitação, e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido. A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes.

Plano coletivo empresarial

O beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, a sua exclusão ou a de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial. A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis, em até 30 dias. Caso a empresa não cumpra tal prazo, o funcionário, beneficiário titular, poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir desse momento.

Plano coletivo por adesão

O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde. Neste caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência. Mas o beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora), ou ainda diretamente à operadora – nestes dois casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato.

Dever das operadoras diante de pedido de cancelamento de qualquer modalidade de plano

Após receber a solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar, ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a operadora ou administradora de benefícios deverá prestar de forma clara e precisa as informações listadas abaixo:

1. O eventual ingresso em novo plano de saúde poderá importar:

No cumprimento de novos períodos de carência, observado o disposto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
Na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido, nos termos previstos na RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe, em especial, sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
No preenchimento de nova declaração de saúde e, caso haja doença ou lesão preexistente (DLP), no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao novo plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
Na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar.
2. Efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a partir da ciência da operadora ou administradora de benefícios;

3. Contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, são de responsabilidade do beneficiário;

4. Despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;

5. A exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes;

6. A exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará as disposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 18, da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.

Tais informações devem ser disponibilizadas pelo atendente da operadora ou administradora de benefícios no momento da solicitação realizada de modo presencial ou através dos canais destas entidades previstos na RN nº395/16; ou constar do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a ser fornecido pela operadora ou administradora de benefícios.

“A rescisão do contrato ou a exclusão do beneficiário independe do adimplemento contratual. As operadoras que deixarem de cumprir as normas determinadas na resolução estarão sujeitas ao pagamento de multa no valor de R$ 30 mil”, acrescenta a diretora Karla Coelho, que também destaca a importância do entendimento do beneficiário diante de sua decisão de cancelamento do plano: “É preciso entender que, a partir do momento em que a operadora toma ciência do pedido, o plano estará cancelado”.

Também vale destacar que a partir do fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento ou exclusão, a operadora ou a administradora de benefícios deverá encaminhar ao consumidor, no prazo de dez dias úteis, o comprovante do efetivo cancelamento do contrato ou desligamento do beneficiário. Tal comprovante deverá informar as eventuais cobranças de serviços pela operadora ou administradora de benefícios. O pedido de cancelamento dos contratos individuais ou familiares não exime o beneficiário do pagamento de multa rescisória, quando prevista em contrato, se a solicitação ocorrer antes da vigência mínima de doze meses, observada a data de assinatura da proposta de adesão.

fonte: http://www.ans.gov.br/sala-de-imprensa/releases/consumidor/3610-ans-regulamenta-o-pedido-de-cancelamento-de-plano-de-saude-2

CARTILHA DA ANS ORIENTA SOBRE PRAZOS DE ATENDIMENTO


O atendimento às necessidades de saúde dentro do prazo é uma obrigação dos planos de saúdes. A rede assistencial, incluindo hospitais e consultórios, deve estar preparada para oferecer os serviços contratados pelos consumidores de forma adequada e em tempo oportuno. Para orientar os beneficiários de planos de saúde sobre o assunto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou uma cartilha sobre os prazos máximos de atendimento na rede credenciada pelas operadoras, com informações importantes sobre a realização de consultas, exames e cirurgias. Tudo de forma clara e objetiva.

De acordo com o material, urgências e emergências devem ser atendidas imediatamente, e os exames de análises clínicas, em até três dias. Consultas como as de pediatria, ginecológica e odontologia, podem ser realizadas em uma semana. Serviços diagnósticos, de terapia e de sessões com psicólogo ou fonoaudiólogo, por exemplo, devem ser fornecidos num prazo de até 10 dias. Já algumas especialidades médicas podem ser feitas em duas semanas. Os procedimentos de alta complexidade e internação eletiva têm até 21 dias para serem atendidos.

A cartilha esclarece que o atendimento poderá ser realizado por qualquer profissional ou estabelecimento de saúde que faça parte da rede de prestadores da operadora de plano de saúde contratada, e não por profissionais específicos.

“Dar transparência a informações de interesse do cidadão é um dos objetivos do trabalho desenvolvido pela ANS. Dessa forma, estimulamos o empoderamento dos beneficiários planos de saúde quanto aos seus direitos. Por isso, com a publicação dessa cartilha, a ideia é informar ao consumidor, de forma clara, transparente e em linguagem fácil, as regras sobre os prazos de atendimento”, diz a diretora de Normas de Habilitação dos Produtos (Dipro), Karla Santa Cruz Coelho.

A publicação informa também sobre áreas de cobertura de planos de saúde, orientações sobre reembolso, como agendar uma consulta ou procedimento, necessidade de solicitação de protocolo de atendimentos, além dos canais de comunicação da ANS para registro de reclamações e a mediação de conflito.

A cartilha sobre prazos máximos de atendimento está disponível em meio digital no portal da ANS, na seção Publicações.
Acesse aqui

fonte: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/3652-cartilha-da-ans-orienta-sobre-prazos-de-atendimento-2

CNPJ DOS PLANOS DE SAUDE


ALLIANZ SEGURO DE SAÚDE | Registro ANS 326305 | CNPJ 04.439.627/001-02
AMEPLAN PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 394734 | CNPJ 07.839.969/0001-21
AMIL PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 326305 | CNPJ 29.309.127/0001-79
AMR ASSISTÊNCIA MEDICA REGIONAL | Registro ANS 416738 | CNPJ 08.708.980/0001-93
BIOSAÚDE PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 402966 | CNPJ 03.123.146/0001-12
BIOVIDA PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 415111 | CNPJ 04.299.138/0001-94
BRADESCO SEGURO SAÚDE |Registro ANS 005711 |CNPJ 92.693.118/0001-60
CAIXA SEGURO SAÚDE | Registro ANS 407011 | CNPJ 02.009.924/0001-84
CENTRAL NACIONAL UNIMED | Registro ANS 33967-9 | CNPJ 02.812.468/0001-06
CLASSES LABORIOSAS PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 340146 | CNPJ 61.740.791/0001-80
GARANTIA DE SAÚDE ADVENTISTA | Registro ANS 318477 | CNPJ 02.888.465/0001-56
GS GARANTIA SAÚDE | Registro ANS 343064 | CNPJ 45.572.583/0001-63
GREENLINE PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 325074 | CNPJ 61.849.980/0001-96
HEALTH SANTARIS PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 413194 | CNPJ 04.004.287/0001-89
LINCX PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 326933 | CNPJ 73.639.262/0001-74
MEDICAL HEALTH PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 100190 | CNPJ 52.565.587/0001-80
NEXT SEISA PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 338362 | CNPJ 44.269.579/0001-68
NOTRE DAME INTERMÉDICA | Registro ANS 359017 | CNPJ 44.649.812/0001-38
OMINT PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 359661 | CNPJ 44.673.382/0001-90
ONE HEALTH PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 326305 | CNPJ 29.309.127/0001-79
PLENA SAÚDE PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 348830 | CNPJ 00.338.763/0001-47
PORTO SEGURO SAÚDE | Registro ANS 000582 | CNPJ 04.540.010/0001-70
PREVENT SENIOR PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 302147 | CNPJ 00.461.479/0001-63
SAMED SAÚDE PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 309192 | CNPJ 44.295.962/0001-90
SANTA CASA DE MAUÁ PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 403920 | CNPJ 57.553.265/0001-34
SANTA HELENA PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 355907 | CNPJ 43.293.604/0001-86
SANTAMALIA PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 339245 | CNPJ 61.922.845/0001-29
SÃO CRISTÓVÃO PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 314218 | CNPJ 60.975.174/0001-00
SEGUROS UNIMED | Registro ANS 000701 | CNPJ 04.487.255/0001-81
SOMPO SEGURO SAÚDE | Registro ANS 000477 | CNPJ 47.184.510/0001-20
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE | Registro ANS 006246 | CNPJ 01.685.053/0001-56
TRASMONTANO PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 303623 | CNPJ 62.638.374/0001-94
UNIHOSP PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 385255 | CNPJ 01.445.199/0001-24
UNIMED FESP | Registro ANS 333051 | CNPJ 74.466.137/0001-72
UNIMED GUARULHOS | Registro ANS 319996 | CNPJ 43.643.139/0001-66
UNIMED PAULISTANA | Registro ANS 301337 | CNPJ 02.812.468/0001-06