Fraudes, desperdícios, erros e abusos encarecem planos e prejudicam o atendimento
Dividir o valor da consulta em dois recibos para garantir o reembolso, assinar guias de consultas e tratamentos em branco, tentar usar a carteirinha do plano de outra pessoa, erros de digitação em formulários do plano, uso excessivo da emergência... Esses são exemplos de situações que ocorrem no dia a dia, seja por desconhecimento ou mesmo por má- fé, e que contribuem para o aumento dos custos das operadoras de saúde no Brasil, prejudicando o atendimento. Os dados fazem parte de um estudo da Diretoria de Operações e Benefícios da Amil (Dioben), que aponta os vilões dos gastos médicos: a fraude, o desperdício, o erro e o abuso. Para combatê-los, a Amil lançou uma campanha interna de conscientização sobre o uso correto do benefício. Com essa iniciativa entre os seus colaboradores, a operadora quer mostrar que os clientes têm um papel importante quando precisam do seu plano. Nessa campanha, foram criadas peças para diferentes
canais de comunicação, como intranet, e-mail marketing e murais, que pedem a contribuição dos colaboradores na identificação da má utilização do plano, por meio de ligações – anônimas ou identificadas - para o número 0800 da Central de Ajuda. Em breve, a campanha mostrará exemplos reais de fraude, desperdício, erro e abuso.
O objetivo da Amil é reforçar cuidados que devem ser tomados por todos os clientes, como, por exemplo, não emprestar a carteirinha do plano, que é pessoal e intransferível; não assinar guias em branco; buscar as especialidades de clínica médica e pediatria como “porta de entrada” para o sistema de saúde, evitando rodadas de consultas por diferentes áreas sem necessidade; e utilizar serviço de emergência apenas quando necessário. Atualmente, de 30% a 40% dos atendimentos em emergências são desnecessários e poderiam ser resolvidos em consultas. “A fiscalização deve partir de uma atuação conjunta entre operadora, prestadores de serviços, empresas contratantes e usuários”, esclarece Regina Vilela, diretora corporativa da Amil no Rio de Janeiro. E acrescenta: “Como grande parte de nossa carteira é de clientes com planos em coparticipação, é preciso envolver os beneficiários na cultura de conferência e auditoria. O retorno de
ações como essa se desdobra para toda a rede”.
Além de fraudes, desperdícios, erros e abusos com planos de saúde, há outros fatores que têm contribuído para o aumento dos custos das operadoras. Hoje, a despesa assistencial com os idosos é seis vezes maior do que com os grupos mais jovens. Outro aspecto é a incorporação tecnológica em saúde. Segundo Sandro Leal Alves, superintendente de Regulação da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), “há uma pressão dos próprios beneficiários e também dos fabricantes para a adoção dessas novas tecnologias. A incorporação sem critério é uma das grandes responsáveis pelo aumento de gastos no setor de Saúde Suplementar, porque não se sabe o custo-benefício”. Alguns países, como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Alemanha, Itália, Holanda, Suíça, Austrália, Nova Zelândia e Japão, já adotam programas como o Choosing Wisely – campanha lançada pelo American Board of Internal Medicine americano –, que pode ser traduzido como
“escolhendo sabiamente”. Essa iniciativa propõe maior interação e decisão compartilhada entre médico e paciente para evitar consultas e tratamentos desnecessários. Alves afirma que, no Brasil, o cliente tem se engajado no melhor uso do seu plano de saúde e deve continuar agindo assim. “Essa é a forma mais efetiva não apenas para reduzir o custo, mas também para melhorar o atendimento. Ele precisa conversar com o seu médico, perguntar e esclarecer dúvidas sobre os exames e tratamentos solicitados. O médico, por sua vez, deve explicar ao seu paciente a respeito das opções”, completa.
