A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) INICIA NA PRÓXIMA SEMANA UMA CONSULTA PÚBLICA SOBRE A PROPOSTA DE REGULAMENTAÇÃO DOS ARTIGOS DA LEI 9.656/98 QUE TRATAM DO DIREITO DE PERMANECER COM O PLANO DE SAÚDE APÓS A APOSENTADORIA OU DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA.
A LEI JÁ ASSEGURA AOS EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS SEM JUSTA CAUSA E AOS APOSENTADOS QUE CONTRIBUEM COM O PAGAMENTO DE SEUS PLANOS DE SAÚDE O DIREITO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIOS NAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL QUE POSSUÍAM DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO, DESDE QUE ASSUMAM O SEU PAGAMENTO INTEGRAL.
TAIS ARTIGOS ESTÃO REGULAMENTADOS PELAS RESOLUÇÕES CONSU 20 E 21, DE 7 DE ABRIL DE 2009, E PELA SÚMULA NORMATIVA Nº 08, DE 27 DE JUNHO DE 2005. NO ENTANTO, A PARTIR DE DEMANDAS RECEBIDAS PELA ANS, FOI CONSTATADA A NECESSIDADE DE REVER A DEFINIÇÃO DE ALGUNS CONCEITOS E ELABORAR NOVA REGULAMENTAÇÃO SOBRE O TEMA.
PROPOSTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA FOI DISCUTIDA EM CÂMARA TÉCNICA
COM A FINALIDADE DE DEBATER OS PONTOS QUE DEVERIAM SER ABORDADOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA, FORAM REALIZADAS QUATRO REUNIÕES COM A PARTICIPAÇÃO DE REPRESENTANTES DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, EMPREGADORES E CONSUMIDORES, NO PERÍODO DE JULHO A OUTUBRO DE 2010.
DENTRE OS PONTOS OMISSOS OU CONTROVERTIDOS DAS RESOLUÇÕES CONSU 20 E 21, QUE NECESSITAVAM DE ANÁLISE E DEFINIÇÃO PARA ASSEGURAR A EFETIVIDADE DAS GARANTIAS PREVISTAS NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9.656/98, DESTACAM-SE:
1 – A DEFINIÇÃO DE “CONTRIBUIÇÃO” QUE TORNA OS BENEFICIÁRIOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS ELEGÍVEIS ÀS GARANTIAS DA LEI;
2 – A DEFINIÇÃO DA EXPRESSÃO “MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL” PREVISTA NO CAPUT DOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI;
3 – AS CONDIÇÕES DE REAJUSTE, PREÇO, FAIXA ETÁRIA E FATOR MODERADOR NOS PLANOS DURANTE O GOZO DOS BENEFÍCIOS ASSEGURADOS NOS REFERIDOS ARTIGOS;
4 – A GARANTIA DE OFERECIMENTO DO BENEFÍCIO PREVISTO NO ARTIGO 31 DA LEI 9.656/98 AO BENEFICIÁRIO APOSENTADO QUE CONTINUA TRABALHANDO NA MESMA EMPRESA;
5 – O PAGAMENTO DA MENSALIDADE DOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS NOS PLANOS EM PÓS-PAGAMENTO;
6 – A APLICABILIDADE DOS ARTIGOS 30 E 31 AOS PLANOS ANTERIORES À LEI 9656/98;
7 – A CONTAGEM DO TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO PARA FINS DO DISPOSTO NOS ARTIGOS 30 E 31 NÃO DEPENDE DE O EMPREGADOR PERMANECER COM A MESMA OPERADORA AO LONGO DO TEMPO; E
8 – AS CONDIÇÕES DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS PARA OS DEMITIDOS OU APOSENTADOS APÓS O TÉRMINO DO PERÍODO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO GARANTIDA NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98.
TODA A SOCIEDADE PODERÁ PARTICIPAR DA CONSULTA PÚBLICA 41. OS INTERESSADOS DEVERÃO ENVIAR CONTRIBUIÇÕES EXCLUSIVAMENTE PELO FORMULÁRIO ELETRÔNICO DISPONÍVEL NA PÁGINA DA ANS NA INTERNET, NO PERÍODO DE 19/04 A 18/05/2011.
FONTE : ANS
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quarta-feira, 14 de dezembro de 2016
COBERTURA – URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS ESTABELECE UM ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, ATUALMENTE VIGENTE POR INTERMÉDIO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013, ALTERADA PELA RN Nº 349/2014, QUE CONSTITUI A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA PELOS PLANOS DE SAÚDE COMERCIALIZADOS A PARTIR DE 2/1/1999, BEM COMO PARA AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE, DESDE QUE ADAPTADOS À LEI 9656/1998, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA REFERIDA LEI E RESPEITADAS AS SEGMENTAÇÕES ASSISTENCIAIS CONTRATADAS;
- A RN 338/2013, PASSOU A VIGORAR EM 2 DE JANEIRO DE 2014;
- A LEI N.º 9.656/98, DE 03 DE JUNHO DE 1998, DETERMINA QUE NOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE, E DE URGÊNCIA, ASSIM ENTENDIDOS OS RESULTANTES DE ACIDENTES PESSOAIS OU DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO ESTACIONAL, APÓS DECORRIDAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
- A RESOLUÇÃO CONSU N.º 13, DE 1998, REGULAMENTA O ATENDIMENTO NESTAS SITUAÇÕES, E ESTABELECE QUE A COBERTURA DEVE SE REGER PELA GARANTIA DA ATENÇÃO E ATUAÇÃO NO SENTIDO DA PRESERVAÇÃO DA VIDA, ÓRGÃOS E FUNÇÕES, VARIANDO A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, A PARTIR DAÍ, DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DE COBERTURA CONTRATADA.
- NO PLANO OU SEGURO REFERÊNCIA DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA INTEGRAL PARA OS ATENDIMENTOS DECORRENTES DE QUAISQUER SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, APÓS 24(VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
- NO PLANO AMBULATORIAL TAMBÉM DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MAS, NESTE CASO, LIMITADA ATÉ AS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO.
- QUANDO NECESSÁRIA, PARA A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS DA COBERTURA HOSPITALAR, AINDA QUE NA MESMA UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS E EM TEMPO MENOR QUE 12 (DOZE) HORAS, A COBERTURA
CESSARÁ, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA, A PARTIR DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, PASSARÁ A SER DO CONTRATANTE, NÃO CABENDO ÔNUS À OPERADORA DO PLANO.
- OS CONTRATOS DE PLANO HOSPITALAR DEVEM OFERECER COBERTURA AOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE EVOLUÍREM PARA INTERNAÇÃO, DESDE A ADMISSÃO DO PACIENTE ATÉ A SUA ALTA.
- QUANDO O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA FOR EFETUADO NO DECORRER DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA DO PLANO COM COBERTURA HOSPITALAR, ESTE DEVE SE DAR NAS MESMAS CONDIÇÕES PREVISTAS PARA O PLANO OU SEGURO DO SEGMENTO AMBULATORIAL, RESSALVANDO-SE, ENTRETANTO, QUE O ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL DEVE SER GARANTIDO SEM RESTRIÇÕES.
- NOS CASOS EM QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É LIMITADA ÀS 12 HORAS DE ATENDIMENTO (PLANOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES EM CARÊNCIA) CABE À OPERADORA O ÔNUS E A RESPONSABILIDADE DA REMOÇÃO DO PACIENTE PARA UMA UNIDADE DO SUS QUE DISPONHA DE SERVIÇO DE EMERGÊNCIA, VISANDO À CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, SÓ CESSANDO SUA rESPONSABILIDADE SOBRE O PACIENTE QUANDO EFETUADO O REGISTRO NA UNIDADE DE DESTINO.
- NOS CASOS EM QUE NÃO POSSA HAVER REMOÇÃO POR RISCO DE VIDA, O CONTRATANTE E O PRESTADOR DO ATENDIMENTO DEVERÃO NEGOCIAR ENTRE SI A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA DA CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA, DESOBRIGANDO-SE A OPERADORA, DESSE ÔNUS.
- PARA OS PLANOS CONSTITUÍDOS ANTES DE 2/1/1999, NÃO ADAPTADOS E AINDA VIGENTES, A COBERTURA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA É A QUE CONSTA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS
ACORDADAS ENTRE AS PARTES
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/IMAGES/STORIES/A_ANS/TRANSPARENCIA_INSTITUCIONAL/
CONSULTA_DESPACHOS_PODER_JUDICIARIO/2014-URGENCIASEEMERGENCIAS.PDF
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, ATUALMENTE VIGENTE POR INTERMÉDIO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013, ALTERADA PELA RN Nº 349/2014, QUE CONSTITUI A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA PELOS PLANOS DE SAÚDE COMERCIALIZADOS A PARTIR DE 2/1/1999, BEM COMO PARA AQUELES CONTRATADOS ANTERIORMENTE, DESDE QUE ADAPTADOS À LEI 9656/1998, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA REFERIDA LEI E RESPEITADAS AS SEGMENTAÇÕES ASSISTENCIAIS CONTRATADAS;
- A RN 338/2013, PASSOU A VIGORAR EM 2 DE JANEIRO DE 2014;
- A LEI N.º 9.656/98, DE 03 DE JUNHO DE 1998, DETERMINA QUE NOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE, E DE URGÊNCIA, ASSIM ENTENDIDOS OS RESULTANTES DE ACIDENTES PESSOAIS OU DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO ESTACIONAL, APÓS DECORRIDAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
- A RESOLUÇÃO CONSU N.º 13, DE 1998, REGULAMENTA O ATENDIMENTO NESTAS SITUAÇÕES, E ESTABELECE QUE A COBERTURA DEVE SE REGER PELA GARANTIA DA ATENÇÃO E ATUAÇÃO NO SENTIDO DA PRESERVAÇÃO DA VIDA, ÓRGÃOS E FUNÇÕES, VARIANDO A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, A PARTIR DAÍ, DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DE COBERTURA CONTRATADA.
- NO PLANO OU SEGURO REFERÊNCIA DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA INTEGRAL PARA OS ATENDIMENTOS DECORRENTES DE QUAISQUER SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, APÓS 24(VINTE E QUATRO) HORAS DA VIGÊNCIA DO CONTRATO.
- NO PLANO AMBULATORIAL TAMBÉM DEVE SER GARANTIDA A COBERTURA DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MAS, NESTE CASO, LIMITADA ATÉ AS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO.
- QUANDO NECESSÁRIA, PARA A CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS DA COBERTURA HOSPITALAR, AINDA QUE NA MESMA UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS E EM TEMPO MENOR QUE 12 (DOZE) HORAS, A COBERTURA
CESSARÁ, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA, A PARTIR DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, PASSARÁ A SER DO CONTRATANTE, NÃO CABENDO ÔNUS À OPERADORA DO PLANO.
- OS CONTRATOS DE PLANO HOSPITALAR DEVEM OFERECER COBERTURA AOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE EVOLUÍREM PARA INTERNAÇÃO, DESDE A ADMISSÃO DO PACIENTE ATÉ A SUA ALTA.
- QUANDO O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA FOR EFETUADO NO DECORRER DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA DO PLANO COM COBERTURA HOSPITALAR, ESTE DEVE SE DAR NAS MESMAS CONDIÇÕES PREVISTAS PARA O PLANO OU SEGURO DO SEGMENTO AMBULATORIAL, RESSALVANDO-SE, ENTRETANTO, QUE O ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL DEVE SER GARANTIDO SEM RESTRIÇÕES.
- NOS CASOS EM QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É LIMITADA ÀS 12 HORAS DE ATENDIMENTO (PLANOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES EM CARÊNCIA) CABE À OPERADORA O ÔNUS E A RESPONSABILIDADE DA REMOÇÃO DO PACIENTE PARA UMA UNIDADE DO SUS QUE DISPONHA DE SERVIÇO DE EMERGÊNCIA, VISANDO À CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO, SÓ CESSANDO SUA rESPONSABILIDADE SOBRE O PACIENTE QUANDO EFETUADO O REGISTRO NA UNIDADE DE DESTINO.
- NOS CASOS EM QUE NÃO POSSA HAVER REMOÇÃO POR RISCO DE VIDA, O CONTRATANTE E O PRESTADOR DO ATENDIMENTO DEVERÃO NEGOCIAR ENTRE SI A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA DA CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA, DESOBRIGANDO-SE A OPERADORA, DESSE ÔNUS.
- PARA OS PLANOS CONSTITUÍDOS ANTES DE 2/1/1999, NÃO ADAPTADOS E AINDA VIGENTES, A COBERTURA OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA É A QUE CONSTA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS
ACORDADAS ENTRE AS PARTES
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/IMAGES/STORIES/A_ANS/TRANSPARENCIA_INSTITUCIONAL/
CONSULTA_DESPACHOS_PODER_JUDICIARIO/2014-URGENCIASEEMERGENCIAS.PDF
PRAZOS DE ESPERA PARA USAR O PLANO DE SAÚDE E PRAZOS MÁXIMOS DE ATENDIMENTO
CARÊNCIA: PERÍODO PARA COMEÇAR A USAR O PLANO
PARA SABER A PARTIR DE QUANDO VOCÊ PODERÁ UTILIZAR SEU PLANO APÓS A CONTRATAÇÃO, É IMPORTANTE VERIFICAR OS PRAZOS DE CARÊNCIA. CARÊNCIA É O TEMPO QUE VOCÊ TERÁ QUE ESPERAR PARA SER ATENDIDO PELO PLANO DE SAÚDE EM UM DETERMINADO PROCEDIMENTO. ESSE TIPO DE INFORMAÇÃO ESTÁ PRESENTE NO SEU CONTRATO.
PELA LEGISLAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, PARA PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES NOVOS OU ADAPTADOS, CONTRATADOS A PARTIR DE 02 DE JANEIRO DE 1999 OU ADAPTADOS À LEI, A EMPRESA QUE VENDE O PLANO DE SAÚDE PODE EXIGIR:
- CASOS DE URGÊNCIA (ACIDENTES PESSOAIS OU COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL) E EMERGÊNCIA (RISCO IMEDIATO À VIDA OU LESÕES IRREPARÁVEIS) 24 HORAS
- PARTOS A TERMO, EXCLUÍDOS OS PARTOS PREMATUROS E DECORRENTES DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL 300 DIAS
- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (QUANDO CONTRATOU O PLANO DE SAÚDE, A PESSOA JÁ SABIA POSSUIR)** 24 MESES
- DEMAIS SITUAÇÕES 180 DIAS
ATENÇÃO: * ESSES SÃO LIMITES DE TEMPO MÁXIMOS. ISSO QUER DIZER QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE PODE EXIGIR UM TEMPO DE CARÊNCIA MENOR QUE O PREVISTO NA LEGISLAÇÃO.
** PARA AS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, O CONSUMIDOR TEM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA ATÉ CUMPRIR DOIS ANOS DE INGRESSO NO PLANO. DURANTE ESSE PERÍODO, ELE NÃO TEM DIREITO À COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA - CTI E UTI - E CIRURGIAS DECORRENTES DESSAS DOENÇAS.
APÓS O PRAZO DE CARÊNCIA, O BENEFICIÁRIO TERÁ DIREITO AO ATENDIMENTO, CONFORME SEGMENTAÇÃO DO PLANO (SE ODONTOLÓGICO OU MÉDICO-HOSPITALAR; SE AMBULATORIAL OU HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA; SE REFERÊNCIA), E ESTE ATENDIMENTO DEVERÁ OCORRER DENTRO DOS PRAZOS MÁXIMOS.
CONFIRA OS PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE CONFORME CADA TIPO DE PLANO - AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA, REFERÊNCIA OU ODONTOLÓGICO.
PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (EM DIAS ÚTEIS)
CONSULTA BÁSICA - PEDIATRIA, CLÍNICA MÉDICA, CIRURGIA GERAL, GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 07 (SETE)
CONSULTA NAS DEMAIS ESPECIALIDADES 14 (CATORZE)
CONSULTA/ SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM NUTRICIONISTA 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM PSICÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM FISIOTERAPEUTA 10 (DEZ)
CONSULTA E PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM CONSULTÓRIO/ CLÍNICA COM CIRURGIÃO-DENTISTA 07 (SETE)
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO POR LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS EM REGIME AMBULATORIAL 03 (TRÊS)
DEMAIS SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA EM REGIME AMBULATORIAL 10 (DEZ)
PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC) 21 (VINTE E UM)
ATENDIMENTO EM REGIMENTO HOSPITAL-DIA 10 (DEZ)
ATENDIMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO ELETIVA 21 (VINTE E UM)
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA IMEDIATO
CONSULTA DE RETORNO A CRITÉRIO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO
O QUE VOCÊ DEVE FAZER SE NÃO CONSEGUIR AGENDAR ATENDIMENTO?
PARA SER ATENDIDO DENTRO DOS PRAZOS VOCÊ DEVERÁ TER CUMPRIDO OS PERÍODOS DE CARÊNCIA PREVISTOS EM SEU CONTRATO, CONFORME O TIPO DO PROCEDIMENTO.
ESSES PRAZOS VALEM PARA ATENDIMENTO POR UM DOS PROFISSIONAIS OU ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA AO PLANO, NA ESPECIALIDADE NECESSÁRIA, E NÃO PARA ATENDIMENTO POR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO ESPECÍFICO DE PREFERÊNCIA DO CONSUMIDOR.
PARA CUMPRIR O PRAZO NECESSÁRIO, CASO NÃO HAJA PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO DA REDE CONVENIADA DISPONÍVEL NO PERÍODO, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE INDICAR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO MESMO FORA DA REDE CONVENIADA DO PLANO E CUSTEAR O ATENDIMENTO.
APÓS ENTRAR EM CONTATO COM MÉDICOS E ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE CREDENCIADOS E NÃO CONSEGUIR MARCAR O PROCEDIMENTO DENTRO DO PRAZO MÁXIMO PREVISTO EM LEI, VOCÊ DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM OPERADORA DO SEU PLANO DE SAÚDE PARA OBTER UMA ALTERNATIVA PARA O ATENDIMENTO SOLICITADO. VOCÊ DEVERÁ SOLICITAR O NÚMERO DE PROTOCOLO DESTE CONTATO FEITO COM A OPERADORA COMO COMPROVANTE DA SOLICITAÇÃO E GUARDAR A DATA DESTE CONTATO. SE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO OFERECER SOLUÇÃO PARA O CASO, NO PRAZO PREVISTO NA NORMA, CONTADO DA DATA DO PROTOCOLO, VOCÊ DEVERÁ, TENDO EM MÃOS O NÚMERO E A DATA DO PROTOCOLO DO CONTATO COM A OPERADORA, FAZER A DENÚNCIA À ANS POR MEIO DE UM DOS NOSSOS CANAIS DE RELACIONAMENTO.
SE NÃO CONSEGUIR ATENDIMENTO JUNTO AOS PRESTADORES CREDENCIADOS:
1 - LIGUE PARA OPERADORA, 2 - SOLICITE PROTOCOLO E 3 - FALE COM A ANS
SITUAÇÕES DE ATENDIMENTO
AS DIFERENTES SITUAÇÕES QUE PODERÃO OCORRER QUANDO O BENEFICIÁRIO PRECISAR DE ATENDIMENTO ENCONTRAM-SE DESCRITAS A SEGUIR:
SITUAÇÕES DE GARANTIA DE ACESSO À COBERTURA ASSISTENCIAL
A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE GARANTIR O ACESSO DO BENEFICIÁRIO AOS SERVIÇOS E PROCEDIMENTOS DEFINIDOS COMO COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO OS DEMANDAR, DESDE QUE ESSE LOCAL SEJA INTEGRANTE DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE SEU PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÕES ONDE A OPERADORA DEVE GARANTIR O TRANSPORTE
DE ACORDO COM O QUE DETERMINA A RN Nº 259, DE 2011, CASO NÃO HAJA DISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DEMANDA E NEM NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVERÁ GARANTIR O TRANSPORTE DE SEUS BENEFICIÁRIOS A PRESTADORES DE SERVIÇOS HABILITADOS PARA O ATENDIMENTO DEMANDADO, ASSIM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DA DEMANDA PELO ATENDIMENTO.
E, CASO INEXISTA QUALQUER PRESTADOR, PERTENCENTE Á REDE OU NÃO, NO MUNICÍPIO DEMANDADO, NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES OU EM QUALQUER MUNICÍPIO PERTENCENTE À REGIÃO DE SAÚDE RESPECTIVA, A OPERADORA DEVERÁ GARANTIR O PROCEDIMENTO EM PRESTADOR EM QUALQUER OUTRA LOCALIDADE, SENDO OBRIGADA A GARANTIR TAMBÉM O TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO ATÉ O PRESTADOR QUE EXECUTARÁ O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO, BEM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DE DEMANDA.
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/PRAZOS-DE-ESPERA-PARA-USAR-O-PLANO-DE-SAUDE-E-PRAZOS-MAXIMOS-DE-ATENDIMENTO?HIGHLIGHT=WYJJYXJCDTAWZWFUY2LHIIWIY2FYXHUWMGVHBMNPYXMILCJ1CMDCDTAWZWFUY2LHIIWIDXJNZW5JESJD
PARA SABER A PARTIR DE QUANDO VOCÊ PODERÁ UTILIZAR SEU PLANO APÓS A CONTRATAÇÃO, É IMPORTANTE VERIFICAR OS PRAZOS DE CARÊNCIA. CARÊNCIA É O TEMPO QUE VOCÊ TERÁ QUE ESPERAR PARA SER ATENDIDO PELO PLANO DE SAÚDE EM UM DETERMINADO PROCEDIMENTO. ESSE TIPO DE INFORMAÇÃO ESTÁ PRESENTE NO SEU CONTRATO.
PELA LEGISLAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, PARA PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES NOVOS OU ADAPTADOS, CONTRATADOS A PARTIR DE 02 DE JANEIRO DE 1999 OU ADAPTADOS À LEI, A EMPRESA QUE VENDE O PLANO DE SAÚDE PODE EXIGIR:
- CASOS DE URGÊNCIA (ACIDENTES PESSOAIS OU COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL) E EMERGÊNCIA (RISCO IMEDIATO À VIDA OU LESÕES IRREPARÁVEIS) 24 HORAS
- PARTOS A TERMO, EXCLUÍDOS OS PARTOS PREMATUROS E DECORRENTES DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL 300 DIAS
- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (QUANDO CONTRATOU O PLANO DE SAÚDE, A PESSOA JÁ SABIA POSSUIR)** 24 MESES
- DEMAIS SITUAÇÕES 180 DIAS
ATENÇÃO: * ESSES SÃO LIMITES DE TEMPO MÁXIMOS. ISSO QUER DIZER QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE PODE EXIGIR UM TEMPO DE CARÊNCIA MENOR QUE O PREVISTO NA LEGISLAÇÃO.
** PARA AS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, O CONSUMIDOR TEM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA ATÉ CUMPRIR DOIS ANOS DE INGRESSO NO PLANO. DURANTE ESSE PERÍODO, ELE NÃO TEM DIREITO À COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA - CTI E UTI - E CIRURGIAS DECORRENTES DESSAS DOENÇAS.
APÓS O PRAZO DE CARÊNCIA, O BENEFICIÁRIO TERÁ DIREITO AO ATENDIMENTO, CONFORME SEGMENTAÇÃO DO PLANO (SE ODONTOLÓGICO OU MÉDICO-HOSPITALAR; SE AMBULATORIAL OU HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA; SE REFERÊNCIA), E ESTE ATENDIMENTO DEVERÁ OCORRER DENTRO DOS PRAZOS MÁXIMOS.
CONFIRA OS PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE CONFORME CADA TIPO DE PLANO - AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA, REFERÊNCIA OU ODONTOLÓGICO.
PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (EM DIAS ÚTEIS)
CONSULTA BÁSICA - PEDIATRIA, CLÍNICA MÉDICA, CIRURGIA GERAL, GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 07 (SETE)
CONSULTA NAS DEMAIS ESPECIALIDADES 14 (CATORZE)
CONSULTA/ SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM NUTRICIONISTA 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM PSICÓLOGO 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 10 (DEZ)
CONSULTA/ SESSÃO COM FISIOTERAPEUTA 10 (DEZ)
CONSULTA E PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM CONSULTÓRIO/ CLÍNICA COM CIRURGIÃO-DENTISTA 07 (SETE)
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO POR LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS EM REGIME AMBULATORIAL 03 (TRÊS)
DEMAIS SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA EM REGIME AMBULATORIAL 10 (DEZ)
PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC) 21 (VINTE E UM)
ATENDIMENTO EM REGIMENTO HOSPITAL-DIA 10 (DEZ)
ATENDIMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO ELETIVA 21 (VINTE E UM)
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA IMEDIATO
CONSULTA DE RETORNO A CRITÉRIO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO
O QUE VOCÊ DEVE FAZER SE NÃO CONSEGUIR AGENDAR ATENDIMENTO?
PARA SER ATENDIDO DENTRO DOS PRAZOS VOCÊ DEVERÁ TER CUMPRIDO OS PERÍODOS DE CARÊNCIA PREVISTOS EM SEU CONTRATO, CONFORME O TIPO DO PROCEDIMENTO.
ESSES PRAZOS VALEM PARA ATENDIMENTO POR UM DOS PROFISSIONAIS OU ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA AO PLANO, NA ESPECIALIDADE NECESSÁRIA, E NÃO PARA ATENDIMENTO POR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO ESPECÍFICO DE PREFERÊNCIA DO CONSUMIDOR.
PARA CUMPRIR O PRAZO NECESSÁRIO, CASO NÃO HAJA PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO DA REDE CONVENIADA DISPONÍVEL NO PERÍODO, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE INDICAR UM PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO MESMO FORA DA REDE CONVENIADA DO PLANO E CUSTEAR O ATENDIMENTO.
APÓS ENTRAR EM CONTATO COM MÉDICOS E ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE CREDENCIADOS E NÃO CONSEGUIR MARCAR O PROCEDIMENTO DENTRO DO PRAZO MÁXIMO PREVISTO EM LEI, VOCÊ DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM OPERADORA DO SEU PLANO DE SAÚDE PARA OBTER UMA ALTERNATIVA PARA O ATENDIMENTO SOLICITADO. VOCÊ DEVERÁ SOLICITAR O NÚMERO DE PROTOCOLO DESTE CONTATO FEITO COM A OPERADORA COMO COMPROVANTE DA SOLICITAÇÃO E GUARDAR A DATA DESTE CONTATO. SE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO OFERECER SOLUÇÃO PARA O CASO, NO PRAZO PREVISTO NA NORMA, CONTADO DA DATA DO PROTOCOLO, VOCÊ DEVERÁ, TENDO EM MÃOS O NÚMERO E A DATA DO PROTOCOLO DO CONTATO COM A OPERADORA, FAZER A DENÚNCIA À ANS POR MEIO DE UM DOS NOSSOS CANAIS DE RELACIONAMENTO.
SE NÃO CONSEGUIR ATENDIMENTO JUNTO AOS PRESTADORES CREDENCIADOS:
1 - LIGUE PARA OPERADORA, 2 - SOLICITE PROTOCOLO E 3 - FALE COM A ANS
SITUAÇÕES DE ATENDIMENTO
AS DIFERENTES SITUAÇÕES QUE PODERÃO OCORRER QUANDO O BENEFICIÁRIO PRECISAR DE ATENDIMENTO ENCONTRAM-SE DESCRITAS A SEGUIR:
SITUAÇÕES DE GARANTIA DE ACESSO À COBERTURA ASSISTENCIAL
A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE GARANTIR O ACESSO DO BENEFICIÁRIO AOS SERVIÇOS E PROCEDIMENTOS DEFINIDOS COMO COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO OS DEMANDAR, DESDE QUE ESSE LOCAL SEJA INTEGRANTE DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE SEU PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÕES ONDE A OPERADORA DEVE GARANTIR O TRANSPORTE
DE ACORDO COM O QUE DETERMINA A RN Nº 259, DE 2011, CASO NÃO HAJA DISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DEMANDA E NEM NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVERÁ GARANTIR O TRANSPORTE DE SEUS BENEFICIÁRIOS A PRESTADORES DE SERVIÇOS HABILITADOS PARA O ATENDIMENTO DEMANDADO, ASSIM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DA DEMANDA PELO ATENDIMENTO.
E, CASO INEXISTA QUALQUER PRESTADOR, PERTENCENTE Á REDE OU NÃO, NO MUNICÍPIO DEMANDADO, NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES OU EM QUALQUER MUNICÍPIO PERTENCENTE À REGIÃO DE SAÚDE RESPECTIVA, A OPERADORA DEVERÁ GARANTIR O PROCEDIMENTO EM PRESTADOR EM QUALQUER OUTRA LOCALIDADE, SENDO OBRIGADA A GARANTIR TAMBÉM O TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO ATÉ O PRESTADOR QUE EXECUTARÁ O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO, BEM COMO SEU RETORNO AO MUNICÍPIO DE DEMANDA.
FONTE: ANS
HTTP://WWW.ANS.GOV.BR/PLANOS-DE-SAUDE-E-OPERADORAS/ESPACO-DO-CONSUMIDOR/PRAZOS-DE-ESPERA-PARA-USAR-O-PLANO-DE-SAUDE-E-PRAZOS-MAXIMOS-DE-ATENDIMENTO?HIGHLIGHT=WYJJYXJCDTAWZWFUY2LHIIWIY2FYXHUWMGVHBMNPYXMILCJ1CMDCDTAWZWFUY2LHIIWIDXJNZW5JESJD
ANS LANÇA GUIA PRÁTICO SOBRE PLANOS DE SAÚDE
A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) LANÇA NESTA SEGUNDA-FEIRA (12/3/2012) O GUIA PRÁTICO E GUIA DE BOLSO SOBRE PLANOS DE SAÚDE COM INFORMAÇÕES PARA ESCLARECER DÚVIDAS DOS BENEFICIÁRIOS OU DE QUEM DESEJA CONTRATAR UM PLANO PELA PRIMEIRA VEZ. A INICIATIVA FAZ PARTE DE UMA SÉRIE DE AÇÕES PELO DIA DO CONSUMIDOR, COMEMORADO EM 15 DE MARÇO. AS PUBLICAÇÕES SERÃO DISTRIBUÍDAS EM VÁRIOS EVENTOS PELO PAÍS ORGANIZADOS PELOS PROCONS E NOS NÚCLEOS DA AGÊNCIA, ALÉM DE PODEREM SER ACESSADOS PELA INTERNET (WWW.ANS.GOV.BR).
O GUIA COMEÇA DESCREVENDO O PAPEL DA ANS COMO AGÊNCIA REGULADORA DO SETOR, ESCLARECENDO SUAS ATRIBUIÇÕES E SEU CAMPO DE ATUAÇÃO JUNTO AOS CONSUMIDORES, OS PRESTADORES DE SERVIÇOS E AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. EM SEGUIDA, APRESENTA UM PASSO A PASSO COM ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE UM PLANO, COM EXEMPLOS SOBRE OS VÁRIOS TIPOS DE PRODUTOS OFERECIDOS PELAS OPERADORAS. HÁ TAMBÉM RECOMENDAÇÕES AO CONSUMIDOR, NO MOMENTO DE ESCOLHER UM PLANO. JÁ O GUIA DE BOLSO TRAZ RESPOSTAS PARA AS DÚVIDAS QUE PODEM SURGIR NO MOMENTO DE USO DOS SERVIÇOS E FOI CRIADO COM O MESMO TAMANHO DA CARTEIRA DO PLANO PARA FACILITAR SUA PORTABILIDADE.
O GUIA PRÁTICO RESSALTA AINDA A IMPORTÂNCIA DE SE INFORMAR SOBRE A REDE CREDENCIADA DE PROFISSIONAIS, LABORATÓRIOS, CLÍNICAS E HOSPITAIS E SOBRE OS VALORES DIFERENCIADOS CONFORME A IDADE. O GUIA ABORDA TAMBÉM OS DIREITOS QUANTO À COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O TIPO DE PLANO E AS ACOMODAÇÕES (APARTAMENTO OU ENFERMARIA), ALÉM DA ÁREA GEOGRÁFICA DE COBERTURA (MUNICIPAL, ESTADUAL, REGIONAL OU NACIONAL).
OS REAJUSTES DE PREÇOS PARA CADA TIPO DE PLANO, A PORTABILIDADE DAS CARÊNCIAS PARA OUTRA OPERADORA, ALÉM DE UM GLOSSÁRIO COM OS TERMOS MAIS USADOS PELO SETOR, TAMBÉM SÃO ABORDADOS PELO GUIA. A PUBLICAÇÃO TRAZ AINDA OS CANAIS DE RELACIONAMENTO DA AGÊNCIA COM OS CONSUMIDORES, POR MEIO DE TELEFONE, SÍTIO ELETRÔNICO E ATENDIMENTO PRESENCIAL NOS N
O GUIA COMEÇA DESCREVENDO O PAPEL DA ANS COMO AGÊNCIA REGULADORA DO SETOR, ESCLARECENDO SUAS ATRIBUIÇÕES E SEU CAMPO DE ATUAÇÃO JUNTO AOS CONSUMIDORES, OS PRESTADORES DE SERVIÇOS E AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. EM SEGUIDA, APRESENTA UM PASSO A PASSO COM ORIENTAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE UM PLANO, COM EXEMPLOS SOBRE OS VÁRIOS TIPOS DE PRODUTOS OFERECIDOS PELAS OPERADORAS. HÁ TAMBÉM RECOMENDAÇÕES AO CONSUMIDOR, NO MOMENTO DE ESCOLHER UM PLANO. JÁ O GUIA DE BOLSO TRAZ RESPOSTAS PARA AS DÚVIDAS QUE PODEM SURGIR NO MOMENTO DE USO DOS SERVIÇOS E FOI CRIADO COM O MESMO TAMANHO DA CARTEIRA DO PLANO PARA FACILITAR SUA PORTABILIDADE.
O GUIA PRÁTICO RESSALTA AINDA A IMPORTÂNCIA DE SE INFORMAR SOBRE A REDE CREDENCIADA DE PROFISSIONAIS, LABORATÓRIOS, CLÍNICAS E HOSPITAIS E SOBRE OS VALORES DIFERENCIADOS CONFORME A IDADE. O GUIA ABORDA TAMBÉM OS DIREITOS QUANTO À COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O TIPO DE PLANO E AS ACOMODAÇÕES (APARTAMENTO OU ENFERMARIA), ALÉM DA ÁREA GEOGRÁFICA DE COBERTURA (MUNICIPAL, ESTADUAL, REGIONAL OU NACIONAL).
OS REAJUSTES DE PREÇOS PARA CADA TIPO DE PLANO, A PORTABILIDADE DAS CARÊNCIAS PARA OUTRA OPERADORA, ALÉM DE UM GLOSSÁRIO COM OS TERMOS MAIS USADOS PELO SETOR, TAMBÉM SÃO ABORDADOS PELO GUIA. A PUBLICAÇÃO TRAZ AINDA OS CANAIS DE RELACIONAMENTO DA AGÊNCIA COM OS CONSUMIDORES, POR MEIO DE TELEFONE, SÍTIO ELETRÔNICO E ATENDIMENTO PRESENCIAL NOS N
terça-feira, 13 de dezembro de 2016
OPERADORA NÃO PODERÁ COBRAR MULTA RESCISÓRIA DO CONSUMIDOR QUE SOLICITAR CANCELAMENTO
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicará nesta sexta-feira (11/11) a Resolução Normativa nº 412, que dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão. O objetivo da norma é extinguir possíveis ruídos na comunicação entre beneficiário e operadora no momento em que o primeiro manifesta sua vontade de cancelar o plano de saúde ou de excluir dependentes. A resolução se aplica apenas aos chamados planos novos, aqueles contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e entra em vigor no prazo de 180 dias corridos contatos a partir de 11/11/2016, data de sua publicação no Diário Oficial da União.
Confira aqui a íntegra da Resolução Normativa nº 412
“Essa normativa regulamenta as formas de rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde a pedido do beneficiário titular. Tem por finalidade conferir ao consumidor maior clareza, segurança e previsibilidade no processo de cancelamento de plano de saúde ou exclusão de dependente ao estipular um regramento específico para cada tipo de contratação, definir responsabilidades das partes envolvidas, obrigar as operadoras a emitirem comprovante de ciência do pedido de suspensão, seguido do comprovante de efetivo cancelamento, além de determinar os prazos para entrega de tais comprovantes”, enumera Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
Plano individual ou familiar
O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet – neste caso, a operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), nos termos previstos na RN nº 389, de 26 de novembro de 2015.
Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar de imediato esclarecimentos sobre as consequências da solicitação, e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido. A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes.
Plano coletivo empresarial
O beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, a sua exclusão ou a de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial. A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis, em até 30 dias. Caso a empresa não cumpra tal prazo, o funcionário, beneficiário titular, poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir desse momento.
Plano coletivo por adesão
O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde. Neste caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência. Mas o beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora), ou ainda diretamente à operadora – nestes dois casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato.
Dever das operadoras diante de pedido de cancelamento de qualquer modalidade de plano
Após receber a solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar, ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a operadora ou administradora de benefícios deverá prestar de forma clara e precisa as informações listadas abaixo:
1. O eventual ingresso em novo plano de saúde poderá importar:
No cumprimento de novos períodos de carência, observado o disposto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
Na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido, nos termos previstos na RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe, em especial, sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
No preenchimento de nova declaração de saúde e, caso haja doença ou lesão preexistente (DLP), no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao novo plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
Na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar.
2. Efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a partir da ciência da operadora ou administradora de benefícios;
3. Contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, são de responsabilidade do beneficiário;
4. Despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;
5. A exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes;
6. A exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará as disposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 18, da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.
Tais informações devem ser disponibilizadas pelo atendente da operadora ou administradora de benefícios no momento da solicitação realizada de modo presencial ou através dos canais destas entidades previstos na RN nº395/16; ou constar do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a ser fornecido pela operadora ou administradora de benefícios.
“A rescisão do contrato ou a exclusão do beneficiário independe do adimplemento contratual. As operadoras que deixarem de cumprir as normas determinadas na resolução estarão sujeitas ao pagamento de multa no valor de R$ 30 mil”, acrescenta a diretora Karla Coelho, que também destaca a importância do entendimento do beneficiário diante de sua decisão de cancelamento do plano: “É preciso entender que, a partir do momento em que a operadora toma ciência do pedido, o plano estará cancelado”.
Também vale destacar que a partir do fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento ou exclusão, a operadora ou a administradora de benefícios deverá encaminhar ao consumidor, no prazo de dez dias úteis, o comprovante do efetivo cancelamento do contrato ou desligamento do beneficiário. Tal comprovante deverá informar as eventuais cobranças de serviços pela operadora ou administradora de benefícios. O pedido de cancelamento dos contratos individuais ou familiares não exime o beneficiário do pagamento de multa rescisória, quando prevista em contrato, se a solicitação ocorrer antes da vigência mínima de doze meses, observada a data de assinatura da proposta de adesão.
fonte: http://www.ans.gov.br/sala-de-imprensa/releases/consumidor/3610-ans-regulamenta-o-pedido-de-cancelamento-de-plano-de-saude-2
Confira aqui a íntegra da Resolução Normativa nº 412
“Essa normativa regulamenta as formas de rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde a pedido do beneficiário titular. Tem por finalidade conferir ao consumidor maior clareza, segurança e previsibilidade no processo de cancelamento de plano de saúde ou exclusão de dependente ao estipular um regramento específico para cada tipo de contratação, definir responsabilidades das partes envolvidas, obrigar as operadoras a emitirem comprovante de ciência do pedido de suspensão, seguido do comprovante de efetivo cancelamento, além de determinar os prazos para entrega de tais comprovantes”, enumera Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
Plano individual ou familiar
O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet – neste caso, a operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), nos termos previstos na RN nº 389, de 26 de novembro de 2015.
Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar de imediato esclarecimentos sobre as consequências da solicitação, e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido. A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes.
Plano coletivo empresarial
O beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, a sua exclusão ou a de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial. A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis, em até 30 dias. Caso a empresa não cumpra tal prazo, o funcionário, beneficiário titular, poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir desse momento.
Plano coletivo por adesão
O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde. Neste caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência. Mas o beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora), ou ainda diretamente à operadora – nestes dois casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato.
Dever das operadoras diante de pedido de cancelamento de qualquer modalidade de plano
Após receber a solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar, ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a operadora ou administradora de benefícios deverá prestar de forma clara e precisa as informações listadas abaixo:
1. O eventual ingresso em novo plano de saúde poderá importar:
No cumprimento de novos períodos de carência, observado o disposto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
Na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido, nos termos previstos na RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe, em especial, sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
No preenchimento de nova declaração de saúde e, caso haja doença ou lesão preexistente (DLP), no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao novo plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
Na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar.
2. Efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a partir da ciência da operadora ou administradora de benefícios;
3. Contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, são de responsabilidade do beneficiário;
4. Despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;
5. A exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes;
6. A exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará as disposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 18, da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.
Tais informações devem ser disponibilizadas pelo atendente da operadora ou administradora de benefícios no momento da solicitação realizada de modo presencial ou através dos canais destas entidades previstos na RN nº395/16; ou constar do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a ser fornecido pela operadora ou administradora de benefícios.
“A rescisão do contrato ou a exclusão do beneficiário independe do adimplemento contratual. As operadoras que deixarem de cumprir as normas determinadas na resolução estarão sujeitas ao pagamento de multa no valor de R$ 30 mil”, acrescenta a diretora Karla Coelho, que também destaca a importância do entendimento do beneficiário diante de sua decisão de cancelamento do plano: “É preciso entender que, a partir do momento em que a operadora toma ciência do pedido, o plano estará cancelado”.
Também vale destacar que a partir do fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação de cancelamento ou exclusão, a operadora ou a administradora de benefícios deverá encaminhar ao consumidor, no prazo de dez dias úteis, o comprovante do efetivo cancelamento do contrato ou desligamento do beneficiário. Tal comprovante deverá informar as eventuais cobranças de serviços pela operadora ou administradora de benefícios. O pedido de cancelamento dos contratos individuais ou familiares não exime o beneficiário do pagamento de multa rescisória, quando prevista em contrato, se a solicitação ocorrer antes da vigência mínima de doze meses, observada a data de assinatura da proposta de adesão.
fonte: http://www.ans.gov.br/sala-de-imprensa/releases/consumidor/3610-ans-regulamenta-o-pedido-de-cancelamento-de-plano-de-saude-2
CARTILHA DA ANS ORIENTA SOBRE PRAZOS DE ATENDIMENTO
O atendimento às necessidades de saúde dentro do prazo é uma obrigação dos planos de saúdes. A rede assistencial, incluindo hospitais e consultórios, deve estar preparada para oferecer os serviços contratados pelos consumidores de forma adequada e em tempo oportuno. Para orientar os beneficiários de planos de saúde sobre o assunto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou uma cartilha sobre os prazos máximos de atendimento na rede credenciada pelas operadoras, com informações importantes sobre a realização de consultas, exames e cirurgias. Tudo de forma clara e objetiva.
De acordo com o material, urgências e emergências devem ser atendidas imediatamente, e os exames de análises clínicas, em até três dias. Consultas como as de pediatria, ginecológica e odontologia, podem ser realizadas em uma semana. Serviços diagnósticos, de terapia e de sessões com psicólogo ou fonoaudiólogo, por exemplo, devem ser fornecidos num prazo de até 10 dias. Já algumas especialidades médicas podem ser feitas em duas semanas. Os procedimentos de alta complexidade e internação eletiva têm até 21 dias para serem atendidos.
A cartilha esclarece que o atendimento poderá ser realizado por qualquer profissional ou estabelecimento de saúde que faça parte da rede de prestadores da operadora de plano de saúde contratada, e não por profissionais específicos.
“Dar transparência a informações de interesse do cidadão é um dos objetivos do trabalho desenvolvido pela ANS. Dessa forma, estimulamos o empoderamento dos beneficiários planos de saúde quanto aos seus direitos. Por isso, com a publicação dessa cartilha, a ideia é informar ao consumidor, de forma clara, transparente e em linguagem fácil, as regras sobre os prazos de atendimento”, diz a diretora de Normas de Habilitação dos Produtos (Dipro), Karla Santa Cruz Coelho.
A publicação informa também sobre áreas de cobertura de planos de saúde, orientações sobre reembolso, como agendar uma consulta ou procedimento, necessidade de solicitação de protocolo de atendimentos, além dos canais de comunicação da ANS para registro de reclamações e a mediação de conflito.
A cartilha sobre prazos máximos de atendimento está disponível em meio digital no portal da ANS, na seção Publicações.
Acesse aqui
fonte: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/3652-cartilha-da-ans-orienta-sobre-prazos-de-atendimento-2
CNPJ DOS PLANOS DE SAUDE
ALLIANZ SEGURO DE SAÚDE | Registro ANS 326305 | CNPJ 04.439.627/001-02AMEPLAN PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 394734 | CNPJ 07.839.969/0001-21AMIL PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 326305 | CNPJ 29.309.127/0001-79AMR ASSISTÊNCIA MEDICA REGIONAL | Registro ANS 416738 | CNPJ 08.708.980/0001-93BIOSAÚDE PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 402966 | CNPJ 03.123.146/0001-12BIOVIDA PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 415111 | CNPJ 04.299.138/0001-94BRADESCO SEGURO SAÚDE |Registro ANS 005711 |CNPJ 92.693.118/0001-60CAIXA SEGURO SAÚDE | Registro ANS 407011 | CNPJ 02.009.924/0001-84CENTRAL NACIONAL UNIMED | Registro ANS 33967-9 | CNPJ 02.812.468/0001-06CLASSES LABORIOSAS PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 340146 | CNPJ 61.740.791/0001-80GARANTIA DE SAÚDE ADVENTISTA | Registro ANS 318477 | CNPJ 02.888.465/0001-56GS GARANTIA SAÚDE | Registro ANS 343064 | CNPJ 45.572.583/0001-63GREENLINE PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 325074 | CNPJ 61.849.980/0001-96HEALTH SANTARIS PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 413194 | CNPJ 04.004.287/0001-89LINCX PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 326933 | CNPJ 73.639.262/0001-74 MEDICAL HEALTH PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 100190 | CNPJ 52.565.587/0001-80NEXT SEISA PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 338362 | CNPJ 44.269.579/0001-68NOTRE DAME INTERMÉDICA | Registro ANS 359017 | CNPJ 44.649.812/0001-38OMINT PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 359661 | CNPJ 44.673.382/0001-90ONE HEALTH PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 326305 | CNPJ 29.309.127/0001-79PLENA SAÚDE PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 348830 | CNPJ 00.338.763/0001-47PORTO SEGURO SAÚDE | Registro ANS 000582 | CNPJ 04.540.010/0001-70PREVENT SENIOR PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 302147 | CNPJ 00.461.479/0001-63SAMED SAÚDE PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 309192 | CNPJ 44.295.962/0001-90SANTA CASA DE MAUÁ PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 403920 | CNPJ 57.553.265/0001-34SANTA HELENA PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 355907 | CNPJ 43.293.604/0001-86SANTAMALIA PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 339245 | CNPJ 61.922.845/0001-29SÃO CRISTÓVÃO PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 314218 | CNPJ 60.975.174/0001-00SEGUROS UNIMED | Registro ANS 000701 | CNPJ 04.487.255/0001-81SOMPO SEGURO SAÚDE | Registro ANS 000477 | CNPJ 47.184.510/0001-20SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE | Registro ANS 006246 | CNPJ 01.685.053/0001-56TRASMONTANO PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 303623 | CNPJ 62.638.374/0001-94UNIHOSP PLANO DE SAÚDE | Registro ANS 385255 | CNPJ 01.445.199/0001-24UNIMED FESP | Registro ANS 333051 | CNPJ 74.466.137/0001-72UNIMED GUARULHOS | Registro ANS 319996 | CNPJ 43.643.139/0001-66UNIMED PAULISTANA | Registro ANS 301337 | CNPJ 02.812.468/0001-06
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