Nova regra da ANS facilita cancelar plano de saúde, mas exige cuidado

 As operadoras ficam obrigadas a cancelar os planos de saúde tão logo o usuário apresente o pedido

 A regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vai facilitar a vida de quem deseja deixar o plano de saúde. No entanto, a medida exige uma série de cuidados do consumidor, pois além das obrigações da empresa, a norma permite à operadora multar o usuário que pedir o cancelamento antes do período de vigência mínima do contrato, que normalmente é de um ano.

 As operadoras ficam obrigadas a cancelar os planos de saúde tão logo o usuário apresente o pedido. Antes, devem esclarecer as consequências do cancelamento, como perda de carência se for contratar outro plano, dívidas restantes e, se constar no contrato, a cobrança de multa por quebra de contrato antes do período mínimo de vigência.

 Os planos também têm que oferecer canais de atendimento pessoal e on-line para o usuário pedir a rescisão. Segundo Karoline Romano, advogada do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), o cancelamento do contrato ou a exclusão de beneficiário tem efeito imediato.

 A resolução pretende deixar mais clara a relação entre usuário e operadora. "Nesse caso, a gente diz como deve ser isso [o cancelamento] e que deve ser dada informação para o beneficiário", explica Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.

 Para a advogada Ingrid Carcales, a medida é importante, mas protege, sobretudo, os planos. "Dá mais segurança para a operadora, pois o usuário não vai mais poder dizer que não foi informado", afirma.

 Ela critica a possibilidade de a operadora multar o usuário. "Nem operadoras de celular podem mais cobrar essa permanência mínima."

 As operadoras têm 180 dias para se adequar à regulamentação, válida para planos de saúde assinados a partir de janeiro de 1999.

 Atualmente, há duas formas de cancelar: deixando de pagar o plano e em dois meses a operadora faz o cancelamento ou pela entrega de uma carta. "A carta não dá segurança para o segurado porque a empresa não emite o comprovante de entrega e o prazo para concluir o cancelamento", explica.

As cinco maiores causas de reclamações contra planos de saúde

As cinco maiores causas de reclamações contra planos de saúde]

Muitas vezes só a Justiça resolve alguns conflitos entre o sistema de saúde e cidadãos. Abaixo, nosso colunista listou os recordistas de reclamações

Um levantamento das ações judiciais feitas por meio do escritório de advocacia que represento demonstrou que as cinco maiores causas de reclamações dos consumidores na Justiça em 2016 sofreram alterações importantes quando comparadas com o período de 2011 a 2015.

Antes, a falta de cobertura para medicamentos era a maior queixa; agora, é a negativa de cobertura de procedimentos não listados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que está no topo da lista. Há algumas razões para essa mudança de cenário. Uma delas é a demora da ANS em atualizar a lista de procedimentos obrigatórios. Vale frisar também a atuação da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que está mais ágil na aprovação de medicamentos. Para se ter uma ideia, entre 2011 a 2015, as maiores causas de reclamação dos consumidores foram:

1 – Cobertura para medicamentos, com 25,56% do total;
2 – Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), com 22,00%;
3 – Tratamentos não listados no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com 20,16%;
4 – Reajustes de mensalidade do plano de saúde, com 11,46%;
5 – Problemas com a rede credenciada, com 4,22% do total.

Em 2016, as dificuldades causadas pela crise do setor mudaram o comportamento do consumidor e os principais motivos de reclamações avaliados na pesquisa passaram a ser outros. Comento, abaixo, cada um deles.

1º) Negativa de cobertura por falta de previsão do tratamento no rol da ANS – 28,97%

A ANS atualiza o rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde a cada dois anos e a última atualização ocorreu justamente em janeiro deste ano de 2016.

O fato de este ter se tornado o maior motivo de reclamações dos consumidores em 2016, mesmo após o rol ter sido atualizado pela ANS, revela que a agência não tem atualizado essa lista de procedimentos de acordo com o ritmo em que a medicina evolui.

É importante que se entenda que não se está exigindo a incorporação imediata de novas tecnologias, mas é inadmissível que uma técnica comprovadamente eficaz e já utilizada regularmente pela medicina no País há mais de dois anos não seja relacionada pela ANS no rol dessas coberturas mínimas obrigatórias.

Como exemplo, podemos citar a radioterapia pela técnica IMRT, procedimento que é utilizado pela medicina brasileira há muito mais do que 10 anos e que foi incluído nesse rol da ANS somente em 2014. E, não bastasse a demora, a agência o incluiu apenas para tratamento de tumores de cabeça e pescoço, sendo que essa técnica radioterápica é padrão para tratamento de tumores de próstata, entre outros.

Como as operadoras entendem que são obrigadas a custear somente procedimentos que constem desse rol e de acordo com as diretrizes estabelecidas pela ANS, o consumidor continuará tendo que buscar seus direitos na Justiça, que reconhece que esse tipo de negativa de cobertura é abusiva.

2º) Medicamentos – 20,56%

Nesse item, foram incluídas as negativas de cobertura para medicamentos importados, medicamentos orais não listados no rol da ANS e medicamentos considerados off-label (sem previsão expressa na bula para o específico tratamento prescrito pelo médico).

A queda no número de ações que pede a cobertura de medicamentos é prova de que a “culpa” pelo aumento do fenômeno conhecido como judicialização da saúde (quando indivíduos entram na Justiça para obter o custeio de tratamentos) não é do paciente.

Nos últimos anos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o registro de importantes medicamentos, tais como o Sofosbuvir e o Nivolumab, que eram causas de inúmeras ações contra os planos de saúde e também contra o SUS (União, Estados e Municípios).

O Sofosbuvir, indicado para o tratamento da Hepatite C, foi registrado pela Anvisa em março de 2015, mas somente passou a ser comercializado no país no final do ano de 2015. Já o Nivolumab, indicado para tratamento de melanoma e câncer de pulmão, entre outros tipos de câncer, teve seu registro aprovado em abril de 2016.

Com a aprovação do registro desses e de outros importantes novos medicamentos, o consumidor não precisou mais recorrer à Justiça para conseguir o tratamento e a consequência foi a diminuição do número de ações judiciais.

O problema ainda está longe de ser resolvido, mas a atuação mais eficiente por parte da Anvisa é condição essencial para a melhora do setor.

3º) Reajustes de mensalidades – 15,89%

O aumento do número de ações que discutem a aplicação de reajustes abusivos sobre a mensalidade do plano de saúde é consequência direta da crise no setor.

Nos últimos dois anos, mais de dois milhões de pessoas perderam o plano de saúde, o que diminuiu a receita das operadoras.
Para compensar essa perda de receita, essas empresas passaram a aplicar reajustes mais elevados. Com isso, o consumidor que manteve o plano de saúde passou a comprometer uma fatia maior de seus rendimentos para poder pagar o convênio médico.


Quem não admitiu pagar essa conta ou quem se viu sem condições de continuar a pagar pelo serviço após a aplicação dos reajustes, acabou procurando a Justiça.

Nos planos de saúde do tipo individual, o teto do reajuste é fixado pela ANS. Em 2016, ele foi de 13,57%, bem acima da inflação. Para completar, esse reajuste nem de longe acompanhou a renda do trabalhador – muitos sequer receberam a correção da inflação.

Ainda há o problema com os contratos coletivos, que respondem por cerca de 80% do total dos beneficiários. Esses contratos sofrem reajustes que não são tabelados pela ANS e não são fiscalizados. Resultado: podem sofrer aumento muito superiores ao que foi estabelecido pela ANS.

Outro reajuste que também foi bastante discutido na Justiça em 2016 foi o reajuste etário para idosos. Eles estão tendo cada vez mais acesso à informação e, com isso, passaram a ter conhecimento de seus direitos e de como exigí-los – nem que para isso seja necessário ajuizar uma ação.

4º) Rede credenciada – 13,08%

A quarta maior causa de reclamações na Justiça é referente a problemas com a rede credenciada de prestadores de serviços.

Na pesquisa anterior, a maioria desses problemas estava relacionada com o redimensionamento unilateral da rede credenciada contratada. Isso ocorre quando a operadora descredencia um hospital ou outro prestador de serviços ou descredencia apenas algumas especialidades em um determinado hospital.

O aumento do número de ações judiciais nessa área, entretanto, está mais relacionado com a crise da Unimed Rio e a quebra da Unimed Paulistana, no final de 2015.

Melhor esclarecendo, desde a compra da carteira de clientes pessoa física da Golden Cross, a Unimed Rio passou a ter um grande número de consumidores que residem fora do Estado do Rio de Janeiro, principalmente em São Paulo.

Esses clientes da Unimed Rio que moram em São Paulo utilizavam a rede credenciada da Unimed Paulistana quando precisavam de atendimento médico. Com a quebra da Unimed Paulistana, nenhuma outra Unimed em São Paulo assumiu esse ônus e a Unimed Rio não tem rede credenciada fora do Rio de Janeiro.

Por esse motivo, todos esses consumidores estão sem nenhum hospital na rede credenciada desde setembro de 2015. A maioria já cancelou ou trocou de plano de saúde. Quem não pode fazer isso tem procurado a Justiça para conseguir restabelecer essa rede de atendimento.

5º – Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) – 8,41%

O número de ações que discutem a cobertura desses materiais chamados por OPME tem diminuído bastante ao longo dos anos.

Isso ocorre porque a maioria das negativas de cobertura estão relacionadas a pedidos de autorização que envolvem contratos muito antigos, assinados até 1998 e, atualmente, tem sido cada vez mais raro encontrar pessoas que ainda mantêm esse produto.

Nesses contratos antigos, há cláusula expressa de exclusão para esses tipos de materiais, exclusão essa que não é aceita pela Justiça, que entende haver violação dos direitos do consumidor.

Já nos contratos assinados a partir de 1999, ano em que entrou em vigor a Lei dos Planos de Saúde – Lei n. 9.656/98, é vedada a exclusão de cobertura de órteses, próteses e materiais de síntese.

Outras reclamações

As 5 reclamações acima mencionadas respondem por 86,91% do volume de ações judiciais consideradas nessa avaliação. Entre os demais motivos que completam essa lista, vale a pena destacar: carência para atendimento médico, cancelamentos unilaterais de contratos, direito de manutenção do plano de saúde após demissão ou aposentadoria; internação domiciliar (home care), tratamentos de reabilitação, cirurgias plásticas reparadoras, entre tantos outros.

E, para 2017, a tendência é que o volume de ações que discute índices de reajuste continue alto e também é esperado um aumento do número de ações que levam ao Poder Judiciário discussões sobre cancelamento de contrato e sobre manutenção do plano de saúde para empregados demitidos e aposentados.

E você? Já precisou reclamar do seu plano de saúde?

fonte:brasileiros.com.br/WVqNb

Proposta autoriza uso do FGTS para pagamento de plano de saúde

 A Comissão de Assuntos Sociais (CAS) deve analisar o Projeto de Lei do Senado (PLS) 376/2016, que autoriza o trabalhador a movimentar sua conta do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) para arcar com o custeio ou o ressarcimento de despesas com plano de saúde.

 A proposta foi apresentada pelo senador Ronaldo Caiado (DEM-GO), que ressalta o fato de mais de um milhão de brasileiros terem cancelado seus planos privados no último ano.

 O artigo 20 da Lei 8.036/1990 estabelece várias situações em que o trabalhador está autorizado a movimentar sua conta do FGTS: aquisição de imóveis, demissão sem justa causa e doenças graves.

 Para Caiado, há uma inversão de prioridade na lei, ao permitir o saque do fundo pelo trabalhador para ações como compra de imóvel, quitação de financiamento imobiliário e tratamento de doenças graves, e não autorizar para a prevenção de doenças.

 “Ao permitir a movimentação da conta em caso do acometimento de doenças graves, a legislação inverte a lógica das políticas públicas de saúde: o enfoque deve ser dado à prevenção de doenças, e não só ao seu tratamento. O pagamento de planos possibilitará ao trabalhador a realização de consultas e exames periódicos, os quais são essenciais à prevenção de enfermidades”, argumentou o senador na justificativa da proposta.

 O projeto terá votação terminativa na CAS. Assim, caso aprovado, poderá seguir direto para a Câmara dos Deputados sem passar pelo Plenário do Senado, a menos que seja apresentado recurso com esse objetivo.

 fonte: Agência Senado

O médico de família e os planos de saúde

No Brasil e na maioria dos países da América houve um declínio da figura do médico generalista no século XX.

 O médico de família está cada vez mais presente no discurso e na prática das operadoras de planos de saúde, e já temos diversas iniciativas em todo o país. No Sistema Único de Saúde (SUS), o crescimento dessa especialidade médica e da Atenção Primária (APS) vem ocorrendo desde 1994, apesar de as primeiras residências médicas terem surgido na década de 1970.
 No Brasil e na maioria dos países da América houve um declínio da figura do médico generalista no século XX e uma onda de hiperespecialização. Na Europa essa transição aconteceu de uma forma diferente. A criação de sistemas nacionais de saúde estimulou um equilíbrio na formação e na oferta de médicos de família em comparação com os demais especialistas. Nesse modelo, o médico de família é o responsável por ser o primeiro e continuado contato dos pacientes para a maioria dos problemas de saúde e é seu papel regular o acesso aos demais serviços do sistema. Para isso, o Estado garante uma proporção na formação entre especialistas e generalistas. Na Inglaterra ou no Canadá, o médico precisa ter feito uma residência médica para poder clinicar e em torno de 40% das vagas totais são de medicina de família.
 O modelo predominante nos planos de saúde no Brasil, no entanto, é o do acesso direto do beneficiário a uma gama de especialidades. O paciente é quem precisará escolher como acessar os serviços, independentemente da sua queixa. Um adulto de 40 anos que tem se preocupado recentemente com a sensação de fisgadas no peito terá que escolher entre o cardiologista, o ortopedista, o gastroenterologista e, ainda, se uma consulta eletiva ou de urgência. Todos esses profissionais, por mais qualificados que sejam, atuarão com o objetivo de excluir se a causa do sintoma está relacionada à sua especialidade ou se é um caso urgente. Isso quer dizer que não necessariamente irão se preocupar em compreender de forma ampla a o problema do paciente.
 Em outro exemplo, uma mulher de 58 anos, com hipertensão arterial, diabetes, obesidade, artrose nos joelhos (problemas bastante frequentes) consultaria com diversos médicos sem haver uma coordenação do cuidado entre eles: quem avaliará o paciente de forma integral? Quais os profissionais responsáveis pelas descompensações desses quadros? Qual médico cuidará de todas as prescrições médicas, para avaliar interações medicamentosas, efeitos colaterais?
 Estudos como os realizados pela pesquisadora Barbara Starfield nas décadas de 1990 e 2000, comparando sistemas de saúde de diversos países, ajudaram a entender a diferença entre esses dois modelos, o com acesso direto aos especialistas focais e aqueles com o médico de família como referência central para o cuidado. Nesse último, indicadores de saúde como os de internações por condições sensíveis à atenção primária e mortalidade infantil, dentre outros, são melhores e os custos mais baixos. Os pacientes avaliam bem esse modelo, porque passam a contar com um profissional acessível e de referência para a maioria das suas dúvidas e problemas de saúde.
 Em uma sociedade ou cultura que valoriza o conhecimento fragmentado pode parecer um paradoxo a defesa do generalista, mas não ao se compreender que a área de atuação do médico de família em um sistema de saúde, que combina generalistas e especialistas, também é um recorte, que merece especialização e aprofundamento. A explicação pode estar na distribuição dos problemas de saúde. Todos nós convivemos com sintomas, como demonstrou o estudo de White e colaboradores em 1961. Cefaléia, dor lombar, dor de estômago, azia, ansiedade e tristeza estão entre os mais comuns. Esses sintomas não necessariamente se relacionam a uma lesão em algum órgão ou a uma alteração perceptível do funcionamento do corpo. O contexto em que os sintomas surgiram, os hábitos de vida, a compreensão do paciente sobre eles podem ser tão ou mais importantes. O maior desafio terapêutico nesses casos não é investigar sempre com o exame mais específico até encontrar algo ou ter que dizer ao paciente que nada foi encontrado e que um especialista em outra área será necessário.
 Ao acompanhar as mesmas pessoas ao longo do tempo por problemas indiferenciados, o médico de família poderá lidar com a maioria deles e exercer a função de filtro, definindo as situações que precisarão de um encontro pontual ou continuado com outros profissionais ou de exames mais específicos. Nesse desenho, o médico de família faz uma composição com os especialistas focais, permitindo a esses dedicar mais tempo à área em que se aprofundaram e oferecendo maior retorno para o sistema de saúde do qual fazem parte.

 fonte: http://www.oregional.com.br/2016/12/o-medico-de-familia-e-os-planos-de-saude_324542

Central Nacional Unimed reduz custos com gestão de pacientes em tratamento oncológico domiciliar

A empresa conta com o 4BIO Care para distribuir as medicações, realizar a fármaco vigilância e orientar os pacientes

A Central Nacional Unimed (CNU), operadora dos planos de saúde Unimed, presta serviços de assistência médica empresarial para todo o Brasil. Atualmente, atende cerca de 1,6 milhão de pessoas distribuídas entre as cinco regiões do país, sendo que destes, cerca de 750 realizam tratamento oncológico domiciliar mensalmente. Para cuidar destes pacientes, a CNU conta com o 4BIO Care, serviço de acompanhamento de pacientes da 4BIO – empresa que também distribui medicamentos de alto custo e desenvolvidos por biotecnologia para todo o Brasil. Em dois anos de parceria, a CNU estima que, sem a terceirização do serviço, teria pelo menos o dobro dos custos, que de janeiro a agosto de 2016 foram de R$ 14 milhões.

“Após análises de nossos pacientes, percebemos a importância de oferecer os medicamentos para tratamentos de quimioterapia oral e passamos a atuar com essa frente já em 2013, um ano antes de ser uma obrigatoriedade para as operadoras de saúde”, explica o superintendente de Provimento em Saúde da CNU, Dr. Gines Henrique Martines. Ele conta que no início, a distribuição e acompanhamento eram realizados internamente, mas sentiram a necessidade de um parceiro com infraestrutura e experiência no setor. “Quando começamos a distribuição in house, logo no primeiro mês enviamos medicamentos para um paciente no Acre e ele apresentou uma reação alérgica aos componentes. Na época, perdemos R$ 40 mil, pois havíamos enviado remédios para um mês de tratamento. Ao perceber a complexidade da logística e acompanhamento, optamos por um parceiro especializado”.

Desde 2014 a CNU conta com o 4BIO Care para realizar a gestão completa do paciente, garantindo o controle do uso adequado dos medicamentos - desde o momento de entrega em domicílio, até o esclarecimento de dúvidas e orientações sobre a medicação via telefone. As informações obtidas pelo serviço também são importantes para a CNU, que recebe relatórios gerenciais, alertas de intercorrência, acompanhamento de sinistralidade e utilização dos produtos, lista de medicamentos dispensados, informações dos pacientes e perfil epidemiológico.

A 4BIO iniciou suas atividades em 2005 distribuindo medicamentos de alto custo e desenvolvidos por biotecnologia. Com o tempo, percebeu a necessidade de acompanhar o paciente para garantir a continuidade do tratamento e também para que a medicação fosse tomada corretamente e lançou o 4BIO Care. “Em 50% dos casos, seja tratamento oncológico ou transplantes, por exemplo, o paciente desiste de tomar a medicação. Isso acontece pelos efeitos colaterais ou até por depressão. Com o acompanhamento, a adesão ao tratamento cresce para 80%. Todos saem ganhando, pois há aumento das chances de cura e diminuição de internações – o que resulta em redução de custos para a operadora”, explica o fundador e presidente da 4BIO, André Kina.

Entre janeiro e agosto deste ano, a CNU despendeu cerca de R$ 14 milhões com medicamentos para tratamento domiciliar de quimioterapia; em 2015, foram R$ 18 milhões. Contudo, Martines destaca que sem o apoio na entrega e no acompanhamento dos pacientes, como o 4BIO Care, os gastos seriam no mínimo o dobro do que possuem hoje. “Por contarmos com um fornecedor único, conseguimos uma melhor negociação dos valores”. O superintendente ainda destaca a importância da fármaco vigilância e orientação para os pacientes. Esse controle faz grande diferença, tanto que a CNU contratou uma farmacêutica para acompanhar o trabalho junto a 4BIO, monitorando as evoluções dos pacientes. “O melhor feedback é o baixo índice de reclamação”, destaca.

Sobre a 4BIO

A 4BIO Medicamentos Especiais faz parte da Raia Drogasil, maior rede de drogarias do Brasil em receita e número de lojas. A empresa comercializa medicamentos de alto custo e principalmente desenvolvidos por biotecnologia e oferece serviços de Home Care. Com crescimento de 99,4% nos últimos anos, tem ampliado os serviços para atender com segurança e logística desenhada para chegar a qualquer ponto do país. Pelo quinto ano consecutivo, a 4BIO está entre as PMEs que mais crescem no Brasil, segundo ranking da revista Exame PME, sendo a primeira colocada da área farmacêutica, em 2014.

Fundada em 2005 e sediada em São Paulo (SP), com filiais em Campinas (SP) e Palmas (TO), a empresa possui equipe especializada no atendimento a planos de saúde, hospitais, clínicas, autogestão, PBM (PharmacyBenefit Manager), médicos e pacientes. Sua estrutura conta com sistemas de refrigeração, manuseio, distribuição e transporte que atende às normas da ANVISA e os padrões internacionais. Atua nos segmentos de angiologia, infertilidade, gastroenterologia, ginecologia, hepatologia, infectologia, oncologia, nefrologia, endocrinologia, oftalmologia, reumatologia, urologia e pediatria.

fonte: http://www.segs.com.br/seguros/46512-central-nacional-unimed-reduz-custos-com-gestao-de-pacientes-em-tratamento-oncologico-domiciliar.html

Amil conquista novos clientes corporativos em 2016

Gerdau, Nestlé (RJ) e Whirlpool mudaram para a operadora

A assinatura de novos contratos com grandes empresas em 2016, como Gerdau, Nestlé (RJ), Whirlpool e Fundação Getúlio Vargas (RJ), representou quase 11 mil novos beneficiários para os planos de saúde da Amil. Uma conquista alcançada pela operadora, principalmente pela confiança dos clientes corporativos nos serviços prestados, pela oferta de ampla rede credenciada, pelo portfólio variado e diferenciado de planos e pelo custo associado à qualidade. A Gerdau - líder no segmento de aços longos nas Américas e uma das maiores fornecedoras de aços especiais do mundo - fechou um contrato para 5.848 beneficiários. “Ao escolhermos a Amil, buscamos uma empresa com padrão de atendimento com qualidade, ampla rede credenciada no Rio de Janeiro e em São Paulo, com uma diversidade de planos que acomoda os diferentes tipos de público interno que temos e com custo compatível com os serviços”, diz Marcio Cassiano Orn, gerente de Desempenho, Remuneração e Benefícios da Gerdau.

Para a Whirlpool - a maior fabricante de eletrodomésticos do mundo e dona das marcas Brastemp, Consul e KitchenAid -, a gestão de dados pela Amil, associada ao custo, foi ponto decisivo na escolha da operadora para seus 1.901 funcionários. “A Amil oferece relatórios de acompanhamento dos casos de forma clara e transparente. E a gestão de dados pode ser feita online. Também levamos em conta a prevenção e os cuidados com a saúde por meio dos diferentes programas que a Amil oferece”, explica Alexandre Garcia, diretor de RH da Whirlpool. Já a Nestlé - presente no Brasil desde 1921 - ampliou a cobertura pela Amil. A empresa em São Paulo tem contrato para atender seus 9.200 funcionários e, há dois meses, passou a oferecer o benefício aos 3 mil funcionários no Rio. Pesou nessa decisão a satisfação com o atendimento da operadora em São Paulo. Segundo Thiago Christino, gerente de RH da Amil conquista novos clientes corporativos em 2016 Gerdau, Nestlé (RJ) e Whirlpool mudaram para a operadora Thiago Christino, gerente de RH da área comercial da Nestlé “Após dois meses de implantação do plano com a Amil, só recebemos elogios e o retorno positivo de quanto a mudança representou para os funcionários e seus dependentes.” Thiago Christino, gerente de RH da área comercial da Nestlé “ área comercial da Nestlé do Rio de Janeiro, o que define o momento atual é a ampla confiança no plano de saúde. “Após dois meses de implantação do plano com a Amil, só recebemos elogios e o retorno positivo de quanto a mudança representou para os funcionários e seus dependentes.” Outro aspecto importante é que o plano básico – sem coparticipação do funcionário – inclui um hospital como o Vitória, no Americas Medical City. “A propaganda boca a boca tem sido a melhor divulgação”, afirma o executivo da Nestlé RJ.

A conquista de novos clientes corporativos pela Amil segue na contramão das dificuldades registradas pelo setor da Saúde Suplementar no país, geradas pela crise econômica. Segundo dados do último boletim Saúde Suplementar – Indicadores Econômico-Financeiros e de Benefícios, da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a contratação de planos coletivos empresariais registrou queda de 3,2% em 12 meses, passando de 33,2 milhões, em setembro de 2015, para 32,1 milhões, em setembro de 2016. A Região Sudeste foi responsável pela perda de mais de 1 milhão de beneficiários – dos quais 549 mil vínculos nos planos de assistência médica foram extintos apenas em São Paulo, seguido do Rio de Janeiro, com 319 mil.

Amil lança campanha contra os quatro vilões do custo médico

Fraudes, desperdícios, erros e abusos encarecem planos e prejudicam o atendimento

Dividir o valor da consulta em dois recibos para garantir o reembolso, assinar guias de consultas e tratamentos em branco, tentar usar a carteirinha do plano de outra pessoa, erros de digitação em formulários do plano, uso excessivo da emergência... Esses são exemplos de situações que ocorrem no dia a dia, seja por desconhecimento ou mesmo por má- fé, e que contribuem para o aumento dos custos das operadoras de saúde no Brasil, prejudicando o atendimento. Os dados fazem parte de um estudo da Diretoria de Operações e Benefícios da Amil (Dioben), que aponta os vilões dos gastos médicos: a fraude, o desperdício, o erro e o abuso. Para combatê-los, a Amil lançou uma campanha interna de conscientização sobre o uso correto do benefício. Com essa iniciativa entre os seus colaboradores, a operadora quer mostrar que os clientes têm um papel importante quando precisam do seu plano. Nessa campanha, foram criadas peças para diferentes canais de comunicação, como intranet, e-mail marketing e murais, que pedem a contribuição dos colaboradores na identificação da má utilização do plano, por meio de ligações – anônimas ou identificadas - para o número 0800 da Central de Ajuda. Em breve, a campanha mostrará exemplos reais de fraude, desperdício, erro e abuso.

O objetivo da Amil é reforçar cuidados que devem ser tomados por todos os clientes, como, por exemplo, não emprestar a carteirinha do plano, que é pessoal e intransferível; não assinar guias em branco; buscar as especialidades de clínica médica e pediatria como “porta de entrada” para o sistema de saúde, evitando rodadas de consultas por diferentes áreas sem necessidade; e utilizar serviço de emergência apenas quando necessário. Atualmente, de 30% a 40% dos atendimentos em emergências são desnecessários e poderiam ser resolvidos em consultas. “A fiscalização deve partir de uma atuação conjunta entre operadora, prestadores de serviços, empresas contratantes e usuários”, esclarece Regina Vilela, diretora corporativa da Amil no Rio de Janeiro. E acrescenta: “Como grande parte de nossa carteira é de clientes com planos em coparticipação, é preciso envolver os beneficiários na cultura de conferência e auditoria. O retorno de ações como essa se desdobra para toda a rede”.

Além de fraudes, desperdícios, erros e abusos com planos de saúde, há outros fatores que têm contribuído para o aumento dos custos das operadoras. Hoje, a despesa assistencial com os idosos é seis vezes maior do que com os grupos mais jovens. Outro aspecto é a incorporação tecnológica em saúde. Segundo Sandro Leal Alves, superintendente de Regulação da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), “há uma pressão dos próprios beneficiários e também dos fabricantes para a adoção dessas novas tecnologias. A incorporação sem critério é uma das grandes responsáveis pelo aumento de gastos no setor de Saúde Suplementar, porque não se sabe o custo-benefício”. Alguns países, como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Alemanha, Itália, Holanda, Suíça, Austrália, Nova Zelândia e Japão, já adotam programas como o Choosing Wisely – campanha lançada pelo American Board of Internal Medicine americano –, que pode ser traduzido como “escolhendo sabiamente”. Essa iniciativa propõe maior interação e decisão compartilhada entre médico e paciente para evitar consultas e tratamentos desnecessários. Alves afirma que, no Brasil, o cliente tem se engajado no melhor uso do seu plano de saúde e deve continuar agindo assim. “Essa é a forma mais efetiva não apenas para reduzir o custo, mas também para melhorar o atendimento. Ele precisa conversar com o seu médico, perguntar e esclarecer dúvidas sobre os exames e tratamentos solicitados. O médico, por sua vez, deve explicar ao seu paciente a respeito das opções”, completa.